10. August 2018, Axel Mühlhäuser

Eine abnehmbare Totalsanierung auf Implantaten - Teil 2

Eine abnehmbare Totalsanierung auf Implantaten - Teil 2

Durch die gestiegene Lebenserwartung besteht bei älteren Patienten mit keinem oder wenig Restzahnbestand vermehrt der Wunsch sowohl nach einer kosmetisch als auch einer funktionell verbesserten Versorgung. Durch die Implantattechnik lässt sich hier ein fehlendes oder geringes Restzahnangebot entsprechend erweitern. Da festsitzende Versorgungen aber nicht immer möglich, sinnvoll oder gar kontraindiziert sind, verbleibt letztendlich oftmals der abnehmbare Bereich, wie in diesem Beitrag beschrieben. Nachdem im ersten Teil des Fachartikels (ZWL 4/2017) auf die Hintergründe des Patientenfalls, die Herstellung der Primärteile sowie der Modelle eingegangen wurde, stehen nun die Sekundärteleskope und die Tertiärkonstruktionen im Fokus des Autors.

Beim Ausarbeiten gehen wir immer nach dem gleichen Prozedere vor: Ab­trennen, Kontrolle unter dem Stereomikroskop auf Fehlstellen beim Anguss oder Gussperlen im Schraubenkanal und das Einbringen der Polierhilfen. Mit dem blauen Polierrad (Komet Den­tal) lässt sich schnell und effizient ein Mattglanz in den subgingivalen Berei­chen herstellen (Abb. 1), die anschlie­ßende Politur mittels Bürstchen/Polierpaste und Schwabbel/Hochglanzpaste geht sodann mehr als zügig und leicht vonstatten, das Ergebnis mit der Argenco Bio Light­Legierung (ARGEN Dental) ist beeindruckend (Abb. 2). Vor dem Fräsen der Abutments erfolgt eine letzte Kontrolle auf dem Meister­ modell bei eingebrachter Zahnfleisch­maske (Abb. 3).

Abb. 1 - 3

Abb. 1: Ausarbeiten mit den blauen Polierrad. Abb. 2: Subgingivale Anteile poliert. Abb. 3: Kontrolle auf dem Modell.

Gefräst wird direkt auf dem Modell bei abgenommener Zahnfleischmaske. Hierdurch entfallen Übertragungsfeh­ler, zudem wird Zeit und Material ge­spart. Mit dem Fräser (H364RXE, Komet Dental) fräsen wir grob vor (Abb. 4). Die grobe Verzahnung bringt schnell und effizient bei 12.000/min einen entsprechenden Materialabtrag, dies spart Zeit und Kraft. Anschlie­ßend erfolgt das Feinfräsen mit einem Hartmetallfraäser (H364RGE, Komet Dental) ebenfalls bei 12.000/min (Abb. 5) und Glätten bei geminderter Drehzahl von rund 2.000/min. Ein noch feineres Ergebnis wird mit einem älteren Frä­ser und der Hinzugabe von Fräsöl er­reicht.

Abb 4: Vorfräsen. Abb. 5: Feinfräsen.


Anschließend sind noch die okklusalen Anteile mit einem Hartmetallfräser (z. B. H79EF, Komet Dental), auszuarbeiten (Abb. 6). Die Okklusalflächen der Abutments müssen plan und zum besseren Eingliedern für den Patienten angefasst werden. Bei den Teleskopkronen ist zudem auf eine Minimalstärke zu achten, um ausrei­chende Verblendstärken zu erhalten. Mit Polierwalzen wird nun der okklusale Anteil schrittweise bis zum Hoch­glanz verfeinert, die eigentlichen Fräs­flächen bleiben seidenmatt, um jeg­liche unkontrollierte Veränderung durch die Politur auszuschließen (Abb. 7).

Abb. 6: Ausarbeiten der okklusalen Anteile. Abb. 7: Fertige Argenco Bio Light-Abutments im OK mit prov. Kennzeichnung.


Anhand der Vorwälle wird nunmehr das endgültige Platzangebot kontrol­liert. Im Oberkiefer sind die zervikalen Anteile der Konfektionszähne, insbe­sondere bei 11 und 23, die Problem­zonen (Abb. 8). Im Unterkiefer sieht es etwas entspannter aus, lediglich ok­klusal bei Teleskop 45 ist das Platz­angebot für die Verblendung etwas gering (Abb. 9).

Sekundärteleskope und Teleskopkronensysteme

Wie bereits eingangs erwähnt, arbeiten wir seit vielen Jahren bei sämtlichen Implantat­, Tele­- oder Steg­arbeiten grundsätzlich Teleskopkronensysteme (TK­ Snap­System®, Si­Tec) ein, jedoch rein prophylaktisch als sogenannte „Schläfer“. Sollte eines Tages wider Er­warten doch einmal der eine oder andere Pfeiler aus­fallen und hierdurch notwendige Friktionsflächen ver­loren gehen oder sich im Laufe der Jahre, vor allem bei minimalen Fräsflächen, die Friktion nachlassen, kann die Funktion durch einfaches Einklipsen der Elemente (Si­Tec) wiederhergestellt werden. Bezogen auf die Gesamtkosten und den Nutzen sind die Mehrkosten im Vergleich eher unerheblich. Das TK­Sortiment ist breit gefächert, ob eckig oder rund, und für jede An­wendungsart geeignet, verschiedenste Einsätze run­den das Angebot ab (Abb. 10).

Abb. 8: Letze Kontrolle der Platzverhältnisse vom labial ... Abb. 9: ... und von lingual. Abb. 10: Das TK-Sortiment von Si-tec.

Persönlich liegen uns die TK­Snap­Elemente besonders am Herzen. Soweit jedoch am Primärteil aufgrund der Materialstärke keine Retentionsmulde eingeschliffen werden kann, bieten die kompatiblen TK­Fric­Einsätze hier mit den unterschiedlichen Retentionsstärken (weiß = leichte, gelb = mittlere und rot = starke Friktion) genügend Möglichkeiten. Die Anfertigung der Sekundärtele­skope erfolgt auf den Polierhilfen. Zuerst müssen die Schraubenkanäle der Abutments mit Wachs dicht ver­schlossen werden (Abb. 11). Dann sind die angussfä­higen TK­Snap­Kästen mit einer geringen Menge Pat­tern auf dem abgeflachten Implantatteil zu fixieren (Abb. 12), es darf jedoch kein Pattern in den Kasten hineinfliesen.

Abb. 11: Schraubkanäle verschlossen. Abb: 12: Angussfähiger TK-Snap-Kasten fixiert.

Durch eine etwas dickere Konsistenz oder vorab längeres Quellen kann dies wirkungsvoll verhindert werden. Folgend wird schrittweise mit Pattern komplettiert (Abb. 13), kleinere Portionen mit Zwischenhärtung bringen ein besseres Ergebnis und weniger Verzug. Nach der Aushärtung erfolgt das Rückschleifen auf Mindeststärke, ein erstes Abheben und die Kontrolle der TK­Kästen auf eventuelle Pattern­anteile, die ggf. sorgfältig entfernt werden müssen. Abschließend wird mit einem spitzen Instrument durch die kreisrunde Öffnung der Radius für die spätere Lage der Retentionsmulde angekörnt (Abb. 14).

Abb. 13: Vollständiger Patternüberzug. Abb. 14: Ausgearbeitet auf Stärke.

Nach dem Abheben und Reponieren sowohl der Abutments als auch Patternkäppchen müssen die Öffnungen der TK­ Snap­Kästen vorsichtig mit Wachs verschlossen wer­den (Abb. 15), es darf jedoch kein Wachs in den Kas­ten hineinfließen, da er sonst unbrauchbar würde. Hilfreich sind hierbei glatte Modellierplatten aus der Modellgusstechnik mit 0,3 mm Stärke. Um bei der Fertigstellung einen klar definierten und sauberen Übergang der Teleskope zum rosa Kunststoff zu erhal­ten, modellieren wir zirkulär eine sogenannte Implan­tatschürze basal (Abb. 16), gleichzeitig werden die Patternkäppchen vor allem in den Kantenbereichen minimal mit Wachs verstärkt.

Abb. 15: Öffnungen nach dem Ankörnen verschlossen. Abb. 16: Implantatschürzen anmodelliert.

Für die Modellation der Sekundärteleskope haben wir die Wartezeiten bis zum Guss der Abutments vorgesehen. Entsprechend des Unterkiefers sind auch im Oberkiefer die Implantat­ schürzen anmodelliert und Gusskanäle angewachst (Abb. 17). Angestiftet wird wie gewohnt im offen Ring, sowohl die Oberkieferabutments (Abb. 18) als auch die Unterkieferabutments (Abb. 19). Aufgrund der späteren Klebeverbindung bzw. Überkonstruktion dürfen keine Retentionsperlen verwendet werden. Eingebettet und gegossen wird im Speedverfahren. Ausgebettet wird mittels Glanzstrahlperlen. Nach dem Absäuern und Abdampfen zeigt sich sowohl für den Oberkiefer (Abb. 20) als auch Unterkiefer (Abb. 21) ein glatter, homogener Guss.

Abb. 17: Gusskanäle angewachst. Abb. 18: Anstiften der OK-Abutments ...

Abb. 19: ... und UK-Abutments im offenen Ring. Abb. 20: Das Ergebnis ist sowohl im OK ...

Zwischenzeitlich sind die Abutments entfernt und die Aufstellungen reponiert. Im Bereich der Teleskopkro­nen ist die Aufstellschablone stark zu reduzieren, um genügend Platz für die Modellation zu schaffen. Ein Wax­up hilft bei der Kontrolle der Platzverhältnisse und Ausformung der Gerüstmodellation (Abb. 22). Ab­schließend erfolgt das Cut­back zum eigentlichen, vollverblendeten Gerüst. Hierbei ist auf eine ausrei­chende Stabilität zu achten; eine okklusal höckerunterstüzende Ausformung sollte, soweit aus Platz­gründen möglich, forciert werden. Zwei Stegstummel vervollständigen die Modellation und bringen eine sichere und stabile Verbindung zum Modellgussgerüst (Abb. 23). Angestiftet im offenen Ring, Makroreten­tionsperlen bringen zusätzlich zum chemischen Haft­verbundsystem ein Optimum an Verbund von Metall und Komposit (Abb. 24).

Abb. 21: ... als auch UK perfekt. Abb. 22: Wax-up der Sekundärteleskope.

Abb. 23: Reduziert zur Vollverblendung. Abb. 24: Angestiftet mit Retentionsperlen. 

Auch hier zeigt sich nach dem Speedguss mit der Argenco BioLight­Legierung und dem Ausbetten ein perfektes Ergebnis ohne Fehl­stellen (Abb. 25). Die Oberflächengüte ist beeindru­ckend, der satte, warme Goldfarbton spricht für sich. Nach dem Abtrennen werden die Innenbereiche unter dem Stereomikroskop akribisch auf eventuelle Guss­perlen hin untersucht und diese ggf. beseitigt. Jetzt wird einzeln die Passung kontrolliert und, soweit not­wendig, die Friktion eingestellt. Bei derartigen Güssen ist hier aber fast keine Nacharbeitung notwendig. Auch das Ausarbeiten beschränkt sich lediglich auf ein Glätten mit dem Silikonpolierer. Bei abgenom­mener Zahnfleischmaske wird die Passung im Ver­bund kontrolliert (Abb. 26), hierbei darf kein Schaukel­effekt bestehen und alle Ränder müssen anliegen.

Abb. 25: Der Argenco Bio Light-Guss spricht für sich. Abb. 26: Passungskontrolle bei abgenommener Zahnfleischmaske.

Im weiteren Ablauf sind die Teleskopkäppchen ab­zutrennen und die Innenbereiche unter dem Stereomikroskop auf eventuelle Fehlstellen oder Gussperlen hinzu untersuchen und diese ggf. sorgfältig zu entfer­nen. Folgend wird die Passung überprüft und die Frik­tion eingestellt. Bei richtig eingestellter Einbettmasse dürfte hier jedoch keine große Nachbearbeitung notwendig sein und eine optimale Pas­sung vorliegen (Abb. 27). Im letzten Arbeitsgang werden die basalen Anteile der Implantatschürzen mittels Mikro­polierern (z. B. 9646, 9648 und ab­schließend 9649, Komet Dental) aus­ gearbeitet (Abb. 28) und auf Hochglanz poliert; ein leichter Abstand zur Schleimhaut ist hierbei anzustreben, um eventuellen Druckstellen entgegen­zuwirken.

Abb. 27: Passung der Abutments und Sekundärteile. Abb. 28: Ausarbeiten der basalen Anteile mit Mikropolierern.

Tertiärkonstruktion und Verklebung

Um bei der Tertiärkonstruktion einen möglichst geringen Aufpassaufwand zu erreichen und zudem einen dünnen, gleichmäßigen Klebespalt, fräsen wir die Teleskopkäppchen minimal an, im Unterkiefer zudem die beiden Stegstummel (Abb. 29). Entsprechen wird im Oberkiefer verfahren, auch die Aus­buchtungen der TK-­Kästen sind parallelisiert (Abb. 30). Im weiteren Ablauf sind die basalen Anteile wie im Modell­guss üblich mit Vorbereitungswachs zu unterlegen. Um für den Klebespalt aus­reichend Spiel zu haben und nicht un­nötige Aufpassarbeiten zu provozieren, empfiehlt es sich, die Sekundärtele­skope minimal mit Wachs oder, wie hier geschehen, mit einem leicht entfern­baren Cement­Spacer bzw. Stumpflack mehrmals zu überziehen (Abb. 31).

Abb. 29: Parallielisieren der Außenflächen im UK ... Abb. 30: ... und OK samt Kastenanteile.

Beim eigentlichen Dublieren bevorzu­gen wir Elite Double Fast (Zhermack) wegen der sehr kurzen Abbindezeit, trotzdem ist das Ergebnis sehr zeich­nungsscharf und absolut dimensions­stabil (Abb. 32). Nach den bekannten Regeln der Modellgusstechnik erfolgt die Modellation. Soweit es die Platzver­hältnisse zulassen, verwenden wir auch im Oberkiefer die stabileren Unterkiefer­retentionen und verstärken diese noch mit einem Wachsdraht, um eine absolut verwindungssteife Konstruktion zu er­halten. Für das Verkleben muss im ok­klusalen Bereich jeweils eine Öffnung verbleiben (Abb. 33), im Unterkiefer sind zusätzlich die Stegstummel okklu­sal wachsfrei zu halten (Abb. 34). Um einen bestmöglichen Haftverbund zu erreichen, bringen wir im Bereich der Teleskope noch zusätzlich Retentions­perlen auf.

Abb. 31: Unterlegt und Distanzlack aufgetragen. Abb. 32: Doublieren mit Elite Double Fast.

Abb. 33: Der Modellguss im Oberkiefer. Abb. 34: ... und Unterkiefer zum Überbetten.

Nach dem Gießen und Ausbetten wer­den die Gusskanäle abgetrennt und im Unterkiefer sowohl die Teleskopkäpp­chen als auch Stegstummel aufge­passt. Hierbei muss eine ausreichende Spielpassung für das Verlöten und spätere Verkleben vorliegen. Anschlie­ßend werden nach dem Fixieren die Stegstummel mit der Tertiärkonstruk­tion verlötet. Bereits vor dem Absäuern und Abstrahlen zeigt sich eine stabile, perfekte Lötung (Abb. 35). Aufgrund des besseren Handlings verschleifen wir erst jetzt die Gusskanäle und arbei­ten das Gerüst aus, zum Schluss wird nochmals Sitz und Spielpassung im Bereich der Teleskopkäppchen kontrol­liert.

Abb. 35: Retentionen mit dem Teleskopblock verlötet. Abb. 36: Schnelles und effizientes Ausarbeiten. 

Mit den kreuzverzahnten NEX­ Fräsern (Komet Dental) geschieht dies effizient und sicher, trotz maximaler Abtragleistung wird eine glatte Oberfläche erzielt, die Standzeiten sind enorm. Entsprechend erfolgt das Ausarbeiten im Oberkiefer (Abb. 36); in Bereichen mit geringem Platzangebot, wie bei 21/23 labial ersichtlich, sind die Retentionsperlen partiell gänzlich zu entfer­nen. Vor dem Verkleben sind nochmals die Platzverhältnisse labial im Teleskop­bereich zu kontrollieren (Abb. 37), zu beachten ist hierbei, dass diese durch die Opakerschicht noch zusätzlich verringert werden. Entsprechend wird mit dem Palatinalvorwall verfahren, in dieser Ansicht sind gut die neuralgi­schen Bereiche 21 und 23 zu erkennen (Abb. 38).

Abb. 37: Kontrolle der Platzverhältnisse und labial ... Abb. 38: ... und von palatinal. Abb. 39: Nach dem Säubern letzte Passungskontrolle einzeln.

Vor dem Verkleben wird nochmals die ausreichende Spielpassung Teleskop zu Tertiärkonstruktion überprüft. An­ schließen müssen die Teleskopkäpp­chen gereinigt, entfettet und der defi­nitive Sitz der einzelnen Käppchen kontrolliert werden (Abb. 39). Sodann sind die gesamten Klebeflächen sorg­fältig sandzustrahlen (Abb. 40), verblie­bene Strahlreste sind mit einem Pinsel oder Druckluft zu entfernen, hierbei ist vorallem bei den Innenflächen der Te­leskopkäppchen akribisch zu verfah­ren. Jetzt wird dünn und gleichmäßig der Haftvermittler sowohl auf die Kle­beflächen der Tertiärkonstruktion als auch auf die Klebeflächen der Sekun­därteleskope aufgetragen, eine gleich­mäßig dunkle Verfärbung dient der Kontrolle (Abb. 41).

Abb. 40: Käppchen und Suprakonstruktion sandgestrahlt. Abb. 41: Haftvermittler aufgebracht.

Um beim Verkle­ben bei Freiendsätteln einen sicheren Abstand zum Modell zu gewährleisten, empfiehlt es sich, hier punktuell etwas Vorbereitungswachs zu unterlegen. Nach dem Ablüften werden sowohl die Innenflächen der Tertiärkonstruktion als auch Außenflächen der Sekundär­teile gleichmäßig mit dem Dualzement benetzt. Das Eingliedern muss gleich­mäßig und langsam erfolgen, damit der Kleber sich gut verteilen kann und Überschüsse an den okklusalen Öff­nungen austreten können (Abb. 42).

Abb. 42: Suprakonstruktion mit Tertiärkonstruktion im OK ... Abb. 43: ... und UK verklebt und ausgehärtet. 

Es ist darauf zu achten, dass sämtliche Bereiche der basalen Schürzen zirkulär mit Dualzement gefasst sind, zudem ausreichend Kleber an den okklusalen Öffnungen ausgetreten ist. Auch im Unterkiefer zeigt sich eine ausrei­chende Klebermenge (Abb. 43). Nach dem Aushärten und Abheben werden die basalen Anteile kontrolliert (Abb. 44) und, soweit vorhanden, überschüssiger Zement entfernt. In dieser Ansicht sind beim genauen Betrachten auch schön die grazilen und makellosen Lötverbin­dungen zu erkennen.

Abb. 44:  Klebe- und Lötstellen im UK. Abb. 45: Kontrolle der Platzverhältnisse zu den Zähnen.

Jetzt sind noch die Kleberüberschüsse okklusal und basal mit einem kreuzverzahnten Frä­ser zu entfernen und die Gesamtpas­sung zu überprüfen. Soweit notwendig, sollte nunmehr die Friktion abschlie­ßend eingestellt werden. Besonderes Augenmerk ist jetzt auf den Sitz der Vorwälle mit Prothesenzähnen zu legen. Der Vorwall muss perfekt sitzen, es muss wegen der Opakerschicht aus­reichender Abstand zwischen den Zähnen und dem Gerüst vorhanden sein (Abb. 45), jeglicher Frühkontakt führt unweigerlich zu Änderungen der Lage, d. h. letztendlich der Zentrik und sogar der Kosmetik.

Um dem Behandler das lagerichtige Eingliedern der Abutments zu erleichtern, fertigen wir Einsetzhilfen an. Im Oberkiefer sind diese je Quadrant verblockt (Abb. 46), die Markierung erfolgt analog zur Modellanzeichnung. Entsprechend wird im Unterkiefer verfahren, bei der Verbindung zum Pfeilerteleskop ist es ausreichend, nur die halbe distale Fläche zu fassen (Abb. 47). Nach dem Anfertigen der Einsetzhilfen können die Abutments noch mit einem feinen Rosenbohrer bukkal analog der Modellzeichnung/Einsetzhilfen dauerhaft gezeichnet werden.

Abb. 46: Die Einsetzhilfen je Kieferhälfte. Abb. 47: Einsetzhilfe zum Teleskop.

Im dritten Teil folgt in der ZWL 6/17 nunmehr die letzte, finale Einprobe sämtlicher Abutments, Teleskopkronen, Suprakonstruktion und Aufstellung.

 


Zweitveröffentlichung aus ZWL 4/2017



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