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09. April 2019, Axel Mühlhäuser

Eine Totalsanierung der besonderen Art - Teil 4/4

Eine Totalsanierung der besonderen Art - Teil 4/4

- mit Korrektur der Fehlbisslage und desolaten Zahnsituation

In dieser vierten und abschließenden Folge beschreibt Axel Mühlhäuser die letzten Schritte der umfangreichen Rehabilitierung des Patienten. Jetzt geht es noch um das Verblenden mit Kompositmaterial, das Ausarbeiten und die Politur der Gesamtarbeit. Zum Vergleich des Geleisteten ist die Ausgangssituation am Ende noch einmal dargestellt. In der Rückschau begründet der Autor die gewählte Ausführung und kommentiert verwendete Materialien, Elemente und Geräte.

Bereits im dritten Teil des Berichts* wurde auf die Ausarbeitung der Verblendbereiche und die Vorbereitung zur eigentlichen Verblendung eingegangen. Um jetzt die polierten Goldbereiche beim Sandstrahlen zu schützen, sind diese mit einem Silikonschutzlack abgedeckt (Abb. 113). Mit 50–120 µm Aluminiumoxid wird mit maximal 2 bar Druck sandgestrahlt (Abb. 114), überschüssige Strahlreste sind mit einem Pinsel oder Druckluft zu entfernen. Keinesfalls darf die Verblendfläche abgedampft oder mit den Fingern berührt werden, um einen sicheren Haftverbund zu erreichen.

Abb. 113: Schutz der Hochglanzflächen.   Abb. 114: Verblendflächen sandgestrahlt.
 


In einer dünnen Schicht wird folgend der Metallprimer aufgetragen (Abb. 115), eine gleichmäßig dunklere Abtönung der Metallfläche dient als optische Kontrolle. Auf keinen Fall darf eine Pfützenbildung entstehen, da ansonsten der Haftverbund gemindert wird.

Abb. 115: Haftvermittler aufgebracht.   Abb. 116: "Washopakerauftrag" ist erfolgt.
 

Kompositverblendungen

Der ersten Opakerschicht des dualhärtenden Materials (Licht und Hitze) kommt eine besondere Bedeutung zu: für den sicheren Haftverbund zum Komposit (Premise Indirect, Kerr Dental/Rastatt). Das heißt, die erste Schicht darf keinesfalls deckend sein. Entsprechend erfolgt der Auftrag analog einem „Washopakerauftrag“ in der Keramik (Abb. 116). Jede Schicht wird mittels Licht (z. B. Optilux oder Demi LED, Kerr Dental) für 40 Sekunden zwischengehärtet. Soweit durch die Leichtbauweise Öffnungen oder Absätze (z. B. bei 17) bestehen, sind diese bereits nach der ersten Opakerschicht mittels einer sehr hellen Dentinfarbe zu verschließen, um eine idealisierte Zahnform zu erreichen und keine Farbnachteile durch unterschiedliche Schichtstärken zu erhalten. Abschließend erfolgt der deckende Opakerauftrag, hierbei kann farblich noch akzentuiert werden. Im vorliegenden Fall sind lediglich die Randbereiche etwas dunkler abgetönt (Abb. 117).

Abb. 117: Final opakert, Randbereiche abgetönt.

Mit der Kerr Curing Unit erfolgt eine abschließende Zwischenhärtung für 10 Minuten bei 140 Grad (ohne Schutzgas), um bereits in diesem Stadium eine sichere Tiefendurchhärtung zu gewährleisten und eine mögliche Schlierenbildung beim Schichten völlig auszuschließen. Keinesfalls darf dies unter Stickstoffatmosphäre oder länger als 10 Minuten geschehen, da ansonsten die für den weiteren Haftverbund notwendige Dispersionsschicht zerstört würde. Nach dem Abkühlen zeigt eine leicht glänzende Oberfläche die korrekte Anwendung an (Abb. 118). Bei der eigentlichen Schichtung gehen wir systematisch vor. Zuerst erfolgt der Auftrag der Halsmasse, je nach Absicht verlaufend oder scharf abgegrenzt. Nach dem Zwischenhärten wird zahnweise Dentinmasse aufgetragen, jedoch nur bukkal (Abb. 119). Bei der Dentinschichtung ist zu beachten, dass eine verkleinerte Idealform erreicht wird.

Abb. 118: Oberkiefer fertig opakert.   Abb. 119: Schrittweises Schichten.
 

Um eine exakte Farbreproduktion zu den Prothesenzähnen sicherzustellen, darf nach dem Ausarbeiten keinesfalls ein Schneidemassenüberzug im Bauchbereich vorhanden sein. Eine leichte Überkonturierung der Dentinmasse in diesen Bereichen schließt negative Auswirkungen sicher aus. Erst nachdem alle Bukkalflächen geschichtet und anhand des Gegenbisses überprüft sind (Abb. 120), härten wir diese am Stück mittels Licht aus.

Abb. 120: Dentinschichtung bukkal.

 

Anschließend sind die lingualen Frontbereiche bzw. die Kauflächen zu ergänzen (Abb. 121) und auszuhärten, je nach Platzverhältnissen können hierbei spezielle Opakmassen eingesetzt werden. Mittels Intensivmassen und Intensivfarben haben wir nunmehr im Oberkiefer individualisiert (Abb. 122); hierbei ist zu beachten, dass dunkle Farben eine deutlich längere Polymerisationszeit benötigen.

Abb. 121: Dentinkomplettierung lingual.   Abb. 122: Farbliche Individualisierungen im OK ...
 

Auch im Unterkiefer sind zwischenzeitlich Akzentuierungen vorgenommen, hierbei jedoch etwas verhaltener und freundlicher im Frontzahnbereich (Abb. 123). Der Schneidemassenauftrag erfolgt systematisch entsprechend der Dentinschichtung. Verschiedene Schneidemassen bringen zusätzlich Leben in die Verblendung. Zuerst sind die Vestibulärflächen im Ober- und Unterkiefer am Stück durchzuschichten, eine laufende Kontrolle anhand des Gegenbisses ist selbstverständlich. Nach dem Zwischenhärten werden schrittweise die okklusalen, lingualen und palatinalen Bereiche im Oberkiefer (Abb. 124) und Unterkiefer (Abb. 125) ergänzt.

Abb. 123: ... im UK etwas moderater.   Abb. 124: Schichtung der Schneidemassen im OK ...
 

Wenn sämtliche Massen mittels Licht polymerisiert sind, erfolgt das Vergüten, welches letztendlich für die besonderen Eigenschaften des Materials entscheidend ist. In der Curing Unit erfolgt unter Hitze (140 Grad), Druck (5,5 bar) und Schutzgas (Stickstoffatmosphäre) für 20 Minuten die zusätzliche Polymerisation bzw. Vergütung (Abb. 126). Hieraus resultieren die wesentlichen Vorzüge des Laborkomposits Premise Indirect bezüglich Härte, Polymerisationsrate und Plaqueresistenz.

Abb. 125: ... im UK verschachtelt.   Abb. 126: Endhärtung und Vergütung in der Curing Unit.
 

Ausarbeiten und Politur

In gewohnter Weise erfolgt nach dem langsamen Abkühlen das Ausarbeiten. Hierbei verwenden wir lediglich kreuzverzahnte Fräser. Grobe diamantierte Fräser können die Nanofüllstoffe an der Oberfläche zertrümmern und führen zu einem erhöhten Polieraufwand bzw. schlechteren Polierergebnis mit erhöhter Plaqueaffinität. Unser Sortiment zum Ausarbeiten erstreckt sich auf wenige, aber sehr effiziente Formen; beeindruckende Erfahrungen aben wir mit der neuen UK-Serie (Gebr. Brasseler/Lemgo) gemacht, die für Keramik und Komposit konzipiert ist (Abb. 127). Aufgrund eines neuen zweifachen Verzahnungsschliffes entsteht ein scharfes, schartenfreies Schneiden mit perfekter Oberflächenqualität. Das Ausarbeiten unter Silberpuder ist für uns obligatorisch (Abb. 128), losgelöst von der Zahnfarbe wird der Fokus unweigerlich nur auf die Form und Struktur gelenkt.

 

Vor der Politur sind noch die Lückenbereiche 44/43 und 43/42 basal mit rosa Kunststoff zu komplettieren, um die zervikalen Bereiche zu retuschieren. Poliert wird wie gewohnt von grob nach fein, d. h. zuerst an der Poliereinheit mittels Bürste/Bims, Bürste/Poliermittel und zuletzt Schwabbel/Poliermittel. Für Kompositverblendungen ist dies jedoch nicht ausreichend. Um hier langfristig ein positives Plaqueverhalten zu erreichen, muss die Schlusspolitur unter dem Stereomikroskop unter Verwendung von Robinsonbürstchen und Diamantpolierpaste vorgenommen werden. Nur unter dem Mikroskop lassen sich feinste Kratzer erkennen und beseitigen oder auch tiefe Stellen der Strukturierung bzw. Interdentalbereiche gewissenhaft auspolieren. Bei der abschließenden Reinigung sollte – um ein Beschädigen der Kunststoffmatrix sicher auszuschließen – auf den Einsatz eines Dampfstrahlers verzichtet und lediglich mit Bürsten, Ultraschall und Reinigungskonzentrat gearbeitet werden.

Abb. 127: Ausarbeiten mit der UK-Serie.   Abb. 128: Silberpuder erleichtert Form und Struktur.
 

Detailansichten nach der  Fertigstellung

Im Oberkiefer von okklusal sind neben den eigentlichen Fräsflächen auch gut die mesialen Retentionsmulden bei den 7ern für einen eventuellen TK-Snap-Einsatz (Si-tec/ Herdecke) zu erkennen (Abb. 129). Im Unterkiefer von frontal zeigen sich neben den seidenmatten Fräsflächen und den hochglanzpolierten Okklusal-/Inzisalbereichen die breite Lücke zwischen 42/43 und etwas verdeckt 43/44 (Abb. 130). Beachtenswert ist auch die starke Atrophie im Lückenbereich 42/43, die letztendlich nur durch rosa Anteile kosmetisch befriedigend beseitigt werden konnte.

Abb. 129: Gut sichtbar die Retentionsmulden bei 16 und 17.   Abb. 130: Nur die Nichtfräsflächen sind poliert.
 

Von basal im Oberkiefer werden mit eingesetzten Primärteilen die perfekte Passung und der fließende Übergang zu den Sekundärteilen deutlich (Abb. 131). Durch die Teleskopschürzen besteht ein bestmöglicher, glatter Übergang von Gold zu Kunststoff, der neben der guten Reinigungsmöglichkeit auch noch sehr wertig aussieht und Stabilität bringt. Ohne Primärteile im Spiegel zeigen sich die makellosen, homogenen Innenflächen der Sekundärteile, hergestellt aus der Legierung Argenco Bio Light (Argen Dental/Düsseldorf), zudem wird die stark nach labial verlagerte Front erkennbar (Abb. 132).

Abb. 131: Erstklassige Passung von Primär- und Sekundärteilen.   Abb. 132: Perfekte Übergänge rosa Kunststoff zu Gold, Innenteleskopflächen makellos.
 

In der Detailansicht der angegossene, runde TK-Snap-Kasten (Abb. 133); mustergültig ohne jegliche Fehlstellen eingearbeitet und homogen mit der hochgoldhaltigen Legierung verbunden. Sollte eines Tages tatsächlich wider Erwarten eine Friktionsverstärkung notwendig werden, kann durch einfaches Einclipsen z. B. der roten TK-Snap-Einsätze (Abb. 134) die Friktion wirkungsvoll verstärkt werden. In der Okklusalansicht im Spiegel werden der weit nach labial/bukkal verlagerte Zahnbogen, die liebevolle Gesamtgestaltung in Form und Farbe und der schmale rosa Anteil bei 13/23 palatinal offensichtlich (Abb. 135).

Abb. 133: Homogene Einheit: zwischen dem TK-Kasten und der hochgoldhaltigen Legierung Argenco Bio Light.   Abb. 134: Das optionale TK-Snap-Einsatzteil.   Abb. 135: Der Spiegel zeigt die starke Palatinallage 31, 23 und 16.
 

Demgegenüber wirkt auf dem Modell der palatinale Anteil des rosa Kunststoffs sehr breit und massiv (Abb. 136), was jedoch nur optisch bedingt ist und an der starken Bisserhöhung liegt, d. h. eine Verlängerung der Palatinalfläche bedeutet. Der Übergang und die Ausformung entsprechen den bestehenden Palatinalflächen. Im Unterkiefer mit eingebrachten Primärteilen werden von basal neben der perfekten Passung auch die äußerst grazile Ausformung bzw. im verblendeten Interdentalraum die Platzverhältnisse Primär-, Sekundärgerüst und Verblendung deutlich (Abb. 137).

Abb. 136: Zungenfreundliche Oberfläche und Übergang.   Abb. 137: Unterkiefer mit eingesetzten Primärteilen.
 

Ein etwas breiterer Goldrand besteht aus Stabilitätsgründen lediglich bei 33, 43 und 44. Nur in der Spiegelansicht sind die neuralgischen Bereiche so offensichtlich (Abb. 138): Die extrem hoch liegenden Papillen mindern die Verbindungsstellen und hierdurch die Stabilität; mesial und distal 43 sind breite Lücken überbrückt.

Abb. 138: Im Spiegel werden die Problembereiche ersichtlich.

 

In der Lingualansicht zeigen sich ein bestmöglicher Übergang der Sättel zur Schleimhaut und die Goldpapillen zur Verstärkung (Abb. 139). Von okklusal zeigen sich die gleichmäßig verschachtelte Front und die idealisierte Zahnaufstellung; die leichten farblichen Akzentuierungen bringen Leben und wirken natürlich (Abb. 140).

Abb. 139: Zungenfreundliche Übergänge und Ausformungen.   Abb. 140: Idealisierter Zahnbogen mit leichter Verschachtelung.
 


In der Lingualansicht mit Gegenbiss wird eine nahezu optimale Verzahnung deutlich (Abb. 141), beim genauen Betrachten der Goldbereiche von Teleskop 16 fällt die starke Ausbuchtung im unteren Drittel auf. Zur Erinnerung: Der Stumpf bzw. das Primärteil liegt weit palatinal – und die Sekundärkrone ist, um eine ideale Verzahnung zu erreichen, weit nach bukkal verlagert. Im Schlussbiss von bukkal zeigen sich gegenüber der Ausgangslage eine optimale Verzahnung und  Kosmetik  (Abb.  142);  sollten  die  „schwarzen Löcher“ in der Mundsituation gleichfalls so stark vorhanden sein bzw. kosmetisch negativ auffallen, müsste hier mit rosa Zahnfleischmaterial kaschiert werden.

Abb. 141: Nahezu optimale Verzahnung.   Abb. 142: Bestmöglich im Schlussbiss von frontal.
 

Ein kleiner Wermutstropfen ist der 2. und 3. Quadrant: Hier wurde trotz aller Bemühungen lediglich eine Zahn-zu-Zahn-Beziehung erreicht (Abb. 143), wobei in dieser Region in der Ausgangssituation ein Kreuzbiss mit unzureichender Abstützung bestand. Auf der rechten Seite hingegen ist eine ideale Verzahnung realisiert, die Verblendung 16 fügt sich harmonisch in die Konfektionszähne ein (Abb. 144).

Abb. 143: Zahn-zu-Zahn-Beziehung im 2./3. Quadranten.   Abb. 144: Regelberzahnung im 1./4. Quadranten.
 

Bei geöffnetem Biss zeigt sich im Oberkiefer die lebendige, natürliche Inzisalkante, die sich im Unterkiefer widerspiegelt (Abb. 145). Durch die etwas breitere Zahngestaltung im Unterkiefer konnten die Lücken geschlossen werden. In der Detailansicht vom Unterkiefer sind die natürliche Verschachtelung und die dezenten Farbakzente erkennbar (Abb. 146), die Interdentalräume sind perfekt auspoliert, durch eine leichte Lücke zwischen 31/41 und 42/43 konnten die Zahnbreiten belassen bzw. symmetrisch ausgeführt werden.

Abb. 145: Natürliche, lebendige Inzisalkanten.   Abb. 146: Im Detail: Verschachtelung und dezente Farbeffekte.
 

Ober- und Unterkiefer im Detail zeigt das harmonische, stimmige Gesamtbild in Form und Farbe (Abb. 147). Bei der Patientensitzung sind die Primärteile in situ (Abb. 148) gut zu erkennen, ebenso die TK-Snap-Mulden bei 16 und 27. Die Irritationen am Zahnfleischsaum sind durch die Entfernung des Provisoriums und von Zementresten her bedingt.

Abb. 147: Ober- und Unterkiefer im Einklang.   Abb. 148: Primärteile in situ.
 

Im Schlussbiss (Abb. 149) zeigt sich eine optimale Zahnstellung und Verzahnung; weitere rosa Kunststoffanteile interdental sind nicht notwendig, die vorhandenen fügen sich problemlos ein. Nochmals zur Erinnerung, wie sich die Ausgangssituation dargestellt hatte: mit Stufen und Lücken, Kopfbiss in der Front, ab den 3ern Progenie und stark abgesunkenes Seitenzahngebiet (Abb. 150).

Abb. 149: Eingegliederte Arbeit im Schlussbiss.   Abb. 150: Zur Erinnerung der Verzahnung und ....
 

Die alte Mundsituation mit lebhafter Farbenvielfalt bedarf keiner Kommentierung (Abb. 151). Ein glücklicher Patient mit zufriedenem Lächeln bestätigt letztendlich die Ausführung und Kosmetik (Abb. 152).

Abb. 151: ... die Farbenvielfalt.   Abb. 152: Ein zufriedenes, dankbares Lächeln.
 

Nachwort

Gerade bei umfangreichen Totalsanierungen mit extremer Ausgangssituation bedarf es einer übergreifenden, interdisziplinären Zusammenarbeit von Behandler, Zahntechniker und Patient. Wie im dokumentierten Fall  gezeigt, sind bereits im Vorfeld wichtige Aspekte abzuklären, um später keine bösen Überraschungen zu erleben und ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen:

Wie weit ist der Biss abgesunken?
Wie ist die Bisslage, besteht eine Zwangsbisslage?
Wie stark kann der Biss angehoben werden?
Wie sehr kann die OK-Front protrudiert werden?
Wie lang müssen die Oberkieferzähne werden?
Wie lassen sich die Lücken im UK schließen?
Wie erreicht man die notwendige Stabilität ohne Bügel?
Wie sind die Wünsche des Patienten? etc. …

 
Schon bei Vorlage der Planungsmodelle fiel die Entscheidung, Zahn 43 weitgehend einzukürzen, um eine gleichmäßige Frontzahnlänge ohne Vorgabe im UK zu erreichen. Ein Vorbiss war die Grundlage für die eigentliche Bisslagenfindung. Bereits zur Bissnahme erfolgte eine erste Aufstellung der Oberkieferfront, entsprechend bestand schon zu dieser Zeit eine gesicherte Information über Zahngröße, Lage und Länge.

Da der Einsatz von TK-Snap-Teilen im Oberkiefer sicher war, erfolgte bereits bei der Herstellung der Primärteile in Wachs die Festlegung der Lage und Fläche. Entsprechend der Vielzahl der Informationen vorab konnte die Herstellung der Sekundärkonstruktion relativ entspannt vor sich gehen. Lediglich die Entscheidung, ob bezüglich der Lücken im Unterkiefer eventuell doch Brückenglieder notwendig würden, erfolgte erst mit dem Wax-up. Auch zeigte sich, dass durch die hohen Papillen im Unterkiefer bezüglich der Stabilität ohne Sublingualbügel besondere Vorkehrungen zu treffen waren. Für derart umfangreiche Veränderungen bedarf es neben dem notwendigen Know-how auch einer Portion Waghalsigkeit, um neue Wege zu gehen. Aber auch die verwendeten Materialien sind zu einem großen Teil am Gelingen beteiligt und letztendlich für den Langzeiterfolg mehr als entscheidend. Nur durch das geschickte Zusammenspiel aller Komponenten konnte für alle Beteiligten ein anfangs sicherlich so nicht zu erwartendes Endergebnis erreicht werden.

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  • Information

Axel Mühlhäuser
Dentaltechnik GmbH
Ulrichstraße 35
73033 Göppingen
E-Mail: info@muehlhaeuser-dt.de

 
Zweitveröffentlichung aus ZTM 05/2017
 

 



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