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06. August 2018, Dr. Sven Egger, Noemi Benedek

Oberkieferfrontversorgung mit Presskeramikveneers

Oberkieferfrontversorgung mit Presskeramikveneers

In diesem Beitrag wird die Behandlung eines Patienten (40 Jahre) mit guter allgemeiner Gesundheit vorgestellt. Die Ausgangssituation in diesem Patientenfall zeigt eine durch Attrition (exzessives Kaugummikauen) verkürzte Oberkieferfrontbezahnung in Kopfbisstellung.

Anamnese

Der Erstbesuch und die Erhebung der allgemeinmedizini­schen Anamnese erfolgte im Januar 2005. Es liegen bis dato keine Grunderkrankungen vor. Das Recallintervall liegt bei sechs Monaten.

Vorausgegangen war eine schritt­weise Rehabilitation der Ober-­ und Unterkiefer­seitenzahnbe­reiche mittels Presskeramikteilkronen sowie die konservie­rende Versorgung der Zähne 42, 43 mit Tetric EvoCeram (Ivoclar Vivadent) bis in das Jahr 2011. Der Behandler regte nach Ab­schluss der Sanierung eine „Ver­längerung“ der durch Attrition mittlerweile stark reduzierten Frontzähne an, da eine Progres­sion anhand der Krankenge­schichte (Studienmodelle, Foto­status) eindeutig zu verzeichnen war und ein „Abgleiten des Unterkiefers” aus der Kopfbiss­situation bevorstand.

Der Patient war dann nach Auf­klärung und eingehender Bera­tung an der Weiterbehandlung seines Kauorgans interessiert. Er legte zudem Wert auf eine äs­thetisch ­funktionelle und dau­erhafte Verbesserung seiner Situation und stand einer not­wendigen ästhetisch­rekons­truktiven Rehabilitation aufge­schlossen gegenüber.

Klinische Befunde

Funktionsstatus

Die manuelle und klinische Funktionsanalyse ließ auf eine parafunktionelle Aktivität (Pa­tient kaut exzessiv Kaugummi) schließen. Zahn 33 ist abradiert, zudem zeigen sich Abrasionen an den oberen Front­ und Eck­zähnen und am bereits erwähn­ten linken unteren Eckzahn. Es liegt eine Angle­-Klasse I­-Verzahnung vor. Die Oberkiefer­front steht abrasionsbedingt im Kopfbiss. Die manuelle Füh­rung ergab eine Abweichung in maximaler Interkuspidation (ohne Führung) und zentraler Kondylenposition (mit Füh­rung). Keine Krepitationsge­räusche der Gelenke, unaufäl­lige Öffnungs­- und Schließbe­wegung, keine Druckdolenzen der Muskulatur bei Palpation. Gelegentliche leichte Kopfschmerzen.

Rote Ästhetik

Im Ober-­ und Unterkiefer ist ein regelmäßiger Gingivasaum so­ wie wohlgeformte Interdental­papillen zu erkennen (Abb. 2). Es liegt ein Biotyp mit dünner Gewebestärke vor.


Abb. 1: Beim Lächeln zeigt sich eine leichte Asymmetrie links.

Der Patient verfügt über eine normalgeformte Oberlippe. Die Lachlinie verläuft anterior mit­telhoch und im Seitenzahnbereich wird die gesamte Gingiva (v. a. links) exponiert (Abb. 1). Beim Lächeln zeigt sich eine leichte Asymmetrie links (seit­lich hohe Lachlinie), welche aber dezent erscheint und den Patienten nicht stört.

Weiße Ästhetik

Zahnlänge: Die Oberkieferfront ist eindeutig zu kurz, was dem Patienten bis dato nicht aufge­fallen war und ihn auch nicht störte. Das entspannte Lächeln zeigt nur wenig oder kaum Zähne. Der Schneidekanten­verlauf folgt der Konkavität der Unterlippe (berührungsinakti­ves Verhältnis).

Abb. 2: Im OK und UK ist ein regelmäßiger Gingivasaum erkennbar. -  Abb. 3: Die Zahnform soll bei der Neuversorgung beibehalten werden.

Zahnform: Die durch den dün­nen Biotyp bedingte rechteckig imponierende Zahnform der Oberkieferfrontzähne erscheint dem Patienten harmonisch und soll bei der Neuversor­gung beibehalten werden (Abb. 3).

Dentalstatus

Zahnform: Es zeigen sich gene­rell Attritionen im Ober-­ und Un­terkiefereckzahnbereich (Abb. 4 und 5). Die Inzisalkanten sind vorwiegend im Bereich der obe­ren mittleren und seitlichen Frontzähne deutlich verkürzt. Die ursprüngliche anatomische Kauflächenstruktur in den Sei­tenzahnbereichen ist durch die vorangegangene Sanierung in Keramik bereits rehabilitiert.

Abb. 4 und 5: Attritionen im UK- und OK-Eckzahnbereich sind sichtbar.

Zahnfarbe: Der Patient störte sich daran nicht. Auf Anraten des Be­handlers wurde eine merkliche Aufhellung/Farbanpassung der Frontzahnreihe vorgeschlagen, um der ursprünglichen Zahn­farbe sowie der bereits inkoope­rierten Keramikrestaurationen in den Seitenzahnbereichen ent­sprechend gerecht zu werden.

Zusammenfassung

Zahnstellung: Im Oberkiefer er­scheint der Zahnbogen ausreichend harmonisch. Die Ober­kieferfront steht im Kopfbiss. Zusammenfassung der ästhe­tischen Problematik: Es zeigt sich hinsichtlich der Länge, Stellung (Kopfbisssituation) und Farbe der Zähne ein objektiv verbesserungswürdiger Zu­stand, welcher auf Anraten des Behandlers und schließlich mit dem Einverständnis des Pa­tienten im Rahmen einer um­fassenden Rehabilitation auch erreicht werden sollte.

Diagnosen

Bei dem untersuchten Patienten konnten eine leichte Parafunk­tion (Kaugummikauen), Schmelz­verlust im oberen Frontzahnbe­reich sowie fehlende Führung bei Protrusion (Kopfbissstel­lung) festgestellt werden. Des Weiteren stellte sich eine leichte Störung der statischen und dynamischen Okklusion (Attrition 33, fehlende Eckzahnfüh­rung) heraus. Die Kaumuskula­tur zeigte keine Druckdolenzen bei Palpation. Der Patient be­sitzt ein prothetisch und kon­servierend suffizient versorgtes Erwachsenengebiss.

Intraoraler Fotostatus - Anfangsbefund

Die Aufnahmen der Lateral­ und Okklusalansicht wurden gespiegelt, um eine seitenrich­tige Darstellung wiederzuge­ben, Zustand nach Sanierung im SZB, Aufnahmedatum: 10.07.11 (Abb. 6 und 7).

Abb. 6 und 7: Lateralansicht.

Behandlungsplan

1.    Dentalhygiene (Abformung für Situ­Modelle, Wax­up, Fotostatus)
2.    In-­Office-­Bleaching des Ober­kieferfrontsegmentes 13­23
3.    Präparation für die definitive Versorgung im Oberkiefer 13­23 mit Presskeramikveneers
4.    Abdrucknahme, Bissnahme in HIKP, Gesichtsbogen­ übertragung, Anproben und definitive Eingliederung in den Folgesitzungen
5.    Nachkontrolle und Nachsorge

Behandlungsablauf

•    Behandlungssitzung: Pro­phylaxesitzung einschließlich Reevaluation und professio­neller Zahnreinigung, Abformung  OK/ UK  mit  Alginat, Fotostatus.
•    Mock­up Oberkieferfront (Abb. 8 bis 10).
•    In-­Office-­Bleaching OK­-Front 13­23 (Opalescence Boost 35%, Ultradent) für 45  Minuten (3 x 15 Minuten)
•    Präparation der Zähne im Oberkiefer in lokaler Anästhesie (Articain 1:100.000, Aven­tis) unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille (4,5­fache Vergrö­ßerung, ZEISS).
•    Präparation der Zähne im Oberkiefer zur Aufnahme von Presskeramikveneers (Hohl­kehldiamant 886012 M, ÖkoDEN und Finierer FG 8878/014, Komet Dental; Abb. 14).
•    Einkürzen der Inzisalkanten, um die Kopfbisssituation prothetisch auflösen zu können. Kontrollierter Substanzabtrag mithilfe eines aufklappba­ren Silikonschlüssels (Abb. 11 bis 14).

Abb. 8 – 10: Mock-up OK-Front.

•    Zweifache Abdrucknahme der präparierten Zähne mittels Doppelfadentechnik: Einbrin­gen eines ersten, getränkten (Racestyptine solution, Sep­todont) Fadens (Ultrapak 0, Ultradent), über welchen ein zweiter getränkter Faden größeren Durchmessers gelegt wird (Ultrapak 1, Ultradent). Wartezeit bis zur Abdruck­nahme mit den gelegten Fäden etwa 10 Minuten. Die Ab­drucknahme erfolgt nach Entfernung des zuletzt gelegten Fadens (der zuerst gelegte Faden geringeren Durchmes­sers verbleibt im Sulkus) mit­tels eines A­-Silikons in Dop­pelmischtechnik einzeitig: Um­ Spritzung der präparierten Zähne mit dünnfließendem Material (Express Ultra­-Light Body, 3M ESPE) und Einbrin­gen des schwerfließenden Ma­terials, (Express Penta Putty, 3M ESPE) in einen Abdruck­löffel (Rim Lock, DeTrey).
•    Bissnahme in HIKP (Abb. 15) mit Wachsbissregistrat (Beauty Pink Extra-hart, Moyco Ind., Philadelphia) und Verschlüs­selung mit dünnfließendem Zinkoxid Eugenol Material (Super Bite Bosworth, Illinois).
•    Registrieren der gelenkbezo­genen Position des Oberkie­fers mittels Gesichtsbogen (Artex 3D, Amann Girrbach Dental, Pforzheim). Bestim­mung der Idealwinkel der Zähne aus frontaler Sicht mit dem Clinometer nach Dr. Behrend (Amann Girrbach).

Abb. 11 – 13: Überprüfung der Platzverhältnisse anhand des Wax-up-gefertigten Silikonschlüssels vor der Präparation.

 

Gegenkieferabformung (UK) mit Alginat (Alginat, Cadco).
•    Provisorische Versorgung der präparierten Zähne mittels Silikonschlüssel (via Wax­up angefertigt) und Pro Hot Temp 3 Garant A1 (3M ESPE; Abb. 16). Eingliederung der Veneerpro­visorien nach Ausarbeitung und Kontrolle von Randpass­ genauigkeit und Okklusion durch punktförmige Schmel­zätzung mit 35%iger Phos­phorsäure, Primen und Bon­den mit Syntac Classic (Ivoclar Vivadent).
•    Erste Anprobe. Entfernung der provisorischen Versorgung und sorgfältige Reinigung der prä­parierten Zähne. Aufsetzen der Frontzahnveneers (Em­press, Ivoclar Vivadent) mit Glyceringel (Variolink II Try­ In, Ivoclar Vivadent).
•    Kontrolle auf Randpassung, exakten Sitz sowie Überprü­fung der Okklusion, Artikula­tion und Phonetik (Abb. 17).
Eingliederung der definitiven Versorgung im OK (Abb. 18 und 19). Zum Einsetzen der Veneers wird nach vorherigem Abstrahlen (RONDOflex plus, KaVo) mit Aluminiumoxid­pulver der Korngröße 27 mm (RONDOflex plus, KaVo) und Schmelzätzung mit 35% Phos­phorsäure (Ultra­Etchy, Ultra­ dent) eine selektive adhäsive Befestigung der zuvor geätz­ten und silanisierten (Mono­bond SSilan,Ivoclar) Empress Veneers mit Syntac Classic (Ivoclar Vivadent) und Variolink II (Ivoclar Vivadent) vorgenommen.
•    Ausführliche und detaillierte Besprechung des ästhetischen Ergebnisses mit dem Patienten.
•    Abschlusskontrolle sämtlicher funktioneller und ästhetischer Parameter.
•    Nachkontrolle und Erhebung der Abschlussbefunde.
•    Aufnahme in das Nachsorge­programm (Recallintervall halb­jährlich).

Abb. 14 : Fertiggestellte Veneerpräparation 13-23. – Abb. 15 : Bissnahme mit Wachsbissregistrat. – Abb. 16 : Provisorische Versorgung der präparierten Zähne. – Abb. 17: Anprobe der vom Labor angelieferten Presskeramikveneers.
 

Diskussion

In dem vorliegenden Fall han­delt es sich um eine aufwendig ästhetisch ­rekonstruktive Re­habilitation mit deren Ergeb­nis sich der Patient vollumfäng­lich zufrieden zeigt. Seitens des Behandlers wurde eine Verlän­gerung der klinischen Kronen der Oberkieferfront (prothe­tisch) mit einhergehender Kor­rektur der Eckzahnführung (ad­ditiv in Form eines Table Top­ Veneers an 33) sowie eine Auf­lösung der Kopfbissituation, um die Unterkieferfront wieder „einfangen“ zu können, ange­regt.

Aufgrund der bereits vorange­gangenen rehabilitierten Sei­tenzahnbereiche im Mai 2011 konnte mit der abschließenden prothetisch­ästhetischen Rekonstruktion der Oberkieferfront sofort begonnen werden. Die Rehabilitation des Frontzahnbereichs mit Presskeramik­veneers geschah auf Anraten des Behandlers. Alternativ wäre die Behandlung aus­schließlich mit Komposit oder kombiniert mit Veneers und Komposit durchführbar gewesen.

Die gegenüber Keramik verminderte Abrasionsresistenz und einem damit verbundenen zyklischen Erneuerungsbedarf der Kompositrestaurationen spra­chen wiederum für die pro­thetische Versorgung. Zudem zeichnet sich Keramik durch bessere biologische (Plaque­ akkumulation) und material­spezifische (Farbtransluzenz und Beständigkeit) Eigenschaften gegenüber Komposit aus. Somit war auch angesichts des noch jungen Alters des Pa­tienten und dem Wunsch einer langfristig ästhetischen Ver­sorgung Rechnung getragen. Einem regelmäßigen Recall steht der Patient sehr aufge­schlossen gegenüber.

Abschließend betrachtet stellt sich das Behandlungsergebnis auch für den Behandler in äs­thetisch-­rekonstruktiver Hinsicht als Erfolg dar. Die Pro­gnose ist aufgrund der vorrangig sanierten Seitenzahnbereiche aus biologischer Sicht (Präpa­ration Seitenzähne im Teilkronendesign zur Schonung der Zahnhartsubstanz) sowie der programmierten Eckzahnfüh­rung aus funktioneller Sicht betrachtet, als positiv zu wer­ten. Parodontal liegen keine Entzündungen vor. Der Patient ist völlig gesund.

Die häusliche Mundhygiene wird sehr gewissenhaft betrie­ben. Das Tragen der Nacht­schiene erhöht die Sicherheit und bietet Schutz vor Überlastung in Stressphasen. Das ex­zessive Kaugummikauen wird vom Patienten in Zukunft durch Selbstbeobachtung auf ein Mini­mum reduziert bleiben.

Abb. 18 und 19: Eingliederung der definitiven Versorgung im OK.

Schlussbefunde

Funktionsstatus

Die manuelle und klinische Funktionsanalyse ergab keinen auffälligen Befund. Für die dynamische Okklusion wurde eine Front­-Eckzahn­gestützte Variante programmiert. Die ma­nuelle Führung ergab weiterhin eine Abweichung in maximaler Interkuspidation (ohne Führung) und zentraler Kondylenposition (mit Führung). Keine Krepitationsgeräusche der Gelenke, unauffällige Öffnungs-­ und Schließbewegungen.

Rote Ästhetik

Es zeigen sich stabile und ge­sunde Weichgewebsverhältnisse nach abgeschlossener prothe­tischer Behandlung (Abb. 21). Die leichte Irritation der Gin­giva an Zahn 22 ist auf ein mechanisches Trauma beim Ent­fernen der Kompositüberschüsse zurückzuführen.

Weiße Ästhetik

Zahnlänge: Die Oberkieferfront findet der Behandler nun aus­reichend lang und wird auch vom Patienten nach anfänglicher Skepsis mit Begeisterung angenommen. Das entspannte Lächeln zeigt ca. 10 mm der Frontzahnreihe (Abb. 20). Der Schneidekantenverlauf folgt der Konkavität der Unterlippe.

Zahnform: Die rechteckige Zahn­form wurde in die definitive Sanierung übernommen, ledig­lich die distalen Randleisten an 11 und 21 wurden etwas konvexer gestaltet. Die Veneer­oberflächen wurden mit hori­zontalen und vertikalen Texturen versehen und verhelfen den Restaurationen dadurch zu einem natürlichen und an­sprechenden Erscheinungsbild (Abb. 22).
 

Dentalstatus

Die additiv an 33 aufgebaute Eckzahnführung genügt nun den funktionellen (laterale me­diotrusive Bewegungen) und ästhetischen Ansprüchen. Die ur­sprüngliche anatomische Kau­flächenstruktur wurde durch die prothetische Sanierung wieder­ hergestellt.

Zahnfarbe: Durch das vorran­gige In-­Office-­Bleaching konnte eine ansprechende Aufhellung der Oberkieferfront erreicht wer­den.

Zahnfarbe: Die Auswahl der Zahnfarbe erfolgte auf Anra­ten des Behandlers und mit Einverständnis des Patienten (VITA-­Skala A1).

Zahnstellung: Der OK­-Front-Überbiss wurde auf drei Milli­meter vergrößert.

Die Abbildungen 23 bis 28 zei­gen das Follow-­up nach vier Jah­ren. Leichte Rötungen des mar­ginalen Gingivasaumes und Blutungspunkte sind auf die unmittelbar vorangegangene professionelle Zahnreinigung zurückzuführen.

Abb-28-(1).png
Abb. 20 –28:
Abgeschlossene prothetische Behandlung.



Dr. Sven Egger, M.Sc., M.Sc.
Grünpfahlgasse 8
4001 Basel, Schweiz
Tel.: +41 61 2618333
DrSven-Egger@aesthetikart.ch
www.aesthetikart.ch

ZT Noemi Benedek
Schönbeinstr. 21/23 4056
Basel, Schweiz
Tel.: +41 61 2610101
noemi@malanet.ch
www.wermuth-zahntechnik.ch


Zweitveröffentlichung aus zt-aktuell Nr. 10 | 2017

 

 



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