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16. Juli 2019, Gernot Mörig, Robert Svoboda, Laura Podolsky

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien - Teil 1/2

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien - Teil 1/2

Therapiespektrum der forcierten Extrusion

Die forcierte vertikale Extrusion hat zum einen die Indikation, vor neuem Zahnersatz die biologische Breite und genügend Retentionsfläche wiederherzustellen, zum anderen lässt sich dadurch nach einer Extraktion aber auch präimplantologisch Alveolarknochen regenerieren. Hier wird das Zusammenspiel der Bereiche Parodontologie und Endodontie in Kombination mit forcierter Extrusion anhand zweier komplexer Fallbeispiele dargestellt.


Abb. 1: Aufgrund der durchgehenden Längsfraktur des Zahnes 14 bestand die
absolute Indikation zur Zahnentfernung.
 

Neben der klassischen, behutsamen kieferorthopädischen Extrusion hat sich die forcierte Extrusion etabliert [Ingber J et al., 1974; Ingber J. et al., 1976; Malmgren O. et al., 1991; Felippe LA et al., 2003]. Das Prinzip der Extrusion ist definitionsgemäß die Bewegung des Zahns in vertikaler Richtung aus dem Alveolenfach hinaus. Verschiedene Techniken werden hier diskutiert, wobei die forcierte Extrusion mit Extrusionshantel (Fa. Komet) und Gummizug nachweislich hervorragende Ergebnisse nach extrem kurzer Behandlungsdauer liefert [Neumeyer S. et al., 2009; Neumeyer S., 2010]. Zugrunde liegen der forcierten Extrusion wissenschaftliche und klinische Ergebnisse aus fast 100 Jahren praktizierter, langsamer kieferorthopädischer Extrusion [Kwapis BW. et al., 1972; Bach N. et al., 2004]. Die forcierte Extrusion wurde bereits seit Jahren in der Literatur gut umschrieben [Neumeyer S. et al., 2009; Neumeyer S., 2010; Brawek P. et al., 2013; Mehl C. et al., 2008] und über eine Vielzahl von Fallberichten verifiziert [Malmgren O. et al., 1991; König A., 2007; Krastl G. et al., 2004]. Mit kieferorthopädischen Gummizügen wird der Zahn über einen sehr kurzen Zeitraum aus dem Alveolarfach bewegt.

Abb. 2: Nach massiver Einkürzung des koronalen Anteils bis leicht supragingival, wurde eine Rille zur Aufnahme der ädhasiv zu fixierenden Extrusionshantel (Fa. Komet) präpariert.   Abb. 3: An den bukkalen und an den oralen Retentionslinsen der Extrusionshantel (Fa. Komet) wurde der Gummizug (Fa. Ormco) mit einer gemessenen Zugkraft von 850 cN fixiert. Das koronale Drittel der ursprüng-lichen Zahnkrone wurde an den Nachbar-zähnen adhäsiv fixiert und dient so als Gegenkonter für den Gummizug.   Abb. 4: Dargestellt ist der Zahn nach ausreichender Extrusion mit Lockerungs-grad III, so dass eine komplett noninvasive Entfernung erfolgen konnte.
 

Die Intensität lässt sich durch die Stärke der Gummizüge variieren. Die Krafteinwirkung ist hier maßgeblich höher im Vergleich zu alternativen Systemen, wie beispielsweise bei der Magnetextrusion [Han G., 2005; Mehl C. et al., 2008]. Herkömmliche kieferorthopädische Apparaturen und auch Magnete extrudieren mit einer messbaren Zugkraft von 15 bis 50 cN [Bondemark L. et al., 1997; Korayem M. et al., 2008]. Bei der hier dargestellten Behandlungsabfolge wurden im Seitenzahnbereich Kräfte bis zu 850 cN appliziert, ohne dass hier mit strukturbiologischen Schädigungen hätte gerechnet werden müssen. Fernerhin kann neu gebildeter Knochen radiologisch verifiziert werden.
Bisher diente die forcierte Extrusion zweierlei Indikationen:
■ dem Knochenerhalt beziehungsweise der -regeneration nach Extraktion [Salama H. et al., 1993] und
■ der präprothetischen Kronenverlängerung [Neumeyer S. et al., 2009].
Weitere Indikationsbereiche werden in den Falldarstellungen thematisiert.

Zielsetzung

Ziel der Fallpräsentationen ist es, anhand besonders diffiziler Patientenfälle die mannigfaltigen Möglichkeiten der forcierten Extrusionstherapie darzulegen. Unterstellt wird, dass der Zugvektor, der über die Extrusionsgummis auf die jeweilige Wurzel einwirkt, eine osteoinduktive Wirkung über die gesamte Wurzellänge ausübt. Des Weiteren soll klinisch veranschaulicht werden, inwieweit die forcierte Extrusion Auswirkung auf den parodontalen Faserapparat und den Alveolarknochen hat. Die osteoinduktive Potenz des Dentins einer replantierten Wurzelscheibe wird zum Erhalt der bukkalen Knochenwand nach Extraktion vorgestellt.

 
Abb. 5: Nach atraumatischer Extraktion mit der zahnärztlichen Pinzette zeigt sich eine intakte, gut vaskularisierte Wurzelhaut. Eingezeichnet (grüne Markierung) ist der optimale Entnahmebereich für die Wurzelscheiben.   Abb. 6: Die etwa 2 bis 2,5 mm dicken Wurzelscheiben wurden so präpariert, dass möglichst viel Wurzelhaut intakt bleibt. Das Nervkavum wurde gereinigt und mit Flowkomposit (Fa. Tokuyama) aufgefüllt.
 


Thema Krafteinwirkung

Die Extrusion lässt sich grundsätzlich anhand der einwirkenden Kräfte in drei Kategorien unterteilen [Bach N. et al., 2004].

■ Bei der langsamen Extrusion mit geringen Kräften (10 bis 30 cN) wird das umliegende Gewebe mit extrudiert [Buskin R. et al., 2000]. Die Migration der Gewebe setzt gesunde Parodontalverhältnisse voraus.
■ Bei der Extrusion mit mittleren Kräften werden die Werte von 100 bis 200 cN [Mehl C. et al., 2008; Bondemark L. et al., 1997] angegeben. Nennenswert wäre in dieser Kategorie beispielsweise die etwas sehr aufwendige Extrusion mit Magneten [Mehl C. et al., 2008].
■ Auf histologischer Ebene entspricht die forcierte Extrusion mit extrem hohen Kräften der vertikalen, desmodontalen Distraktion von Zähnen. Die massive Krafteinwirkung führt über immunhistochemische Prozesse zu einer Aktivierung des Knochenstoffwechsels [Wilmes B. et Drescher D., 2009] und zur Mitnahme aller parodontalen Strukturen. Standardisierte Messungen im Labor zeigen Kräfte zwischen 200 bis  850 cN je nach Wegstrecke, Krafteinleitung und Auswahl der Gummizüge. Die Krafteinwirkung der Gummizüge verringert sich über die Tragedauer.

 

Anders als bei ankylosierten Zähnen [Wilmes B. et Drescher D., 2009] scheint bei der forcierten Extrusion jedoch keine kontinuierliche Krafteinwirkung erforderlich. Bei einem Ösenband (Fa. Ormco®) mit 850 cN initialer Krafteinwirkung konnten wir nach zwei Tagen einen Kraftverlust – bei gleichbleibender Distanz – von rund 50 cN messen, nach vier Tagen von etwa 100 cN. Der Kraftverlust bei Gummiringen ist im Regelfall deutlich höher und schneller. Wichtiger als die Distanz selbst ist rein physikalisch gesehen die Richtung der Zugvektoren. Erstrebenswert wäre ein möglichst vertikaler Zug der Gummizüge. Die bei der hier vorgestellten forcierten Extrusion gemessenen Kräfte liegen deutlich über den Werten der langsamen und der mittleren Kategorien. Die vertikale, desmodontale Distraktion scheint unter dem Begriff der forcierten Extrusion geläufiger zu sein und wird so auch im Verlauf dieses Artikels weiterhin benannt.


Abb. 7: Dargestellt ist die in ihre ursprüngliche Position reponierte bukkale
Wurzelscheibe. Zum Schutz der Scheiben wurde die frühere klinische
Zahnkrone wieder eingeklebt und der verbleibende Freiraum anschließend
mit Komposit (Fa. GC) aufgefüllt, so dass die Scheiben komplett geschützt
waren (Cave: Zunge). (siehe auch Abbildung 25).
 


Zwei Fallbeispiele

Fall 1: Spätbehandlung einer parodontologisch induzierten Paro-Endo-Läsion
Bei Zahn 36 zeigte sich zu Beginn der Behandlung eine massive Osteolyse (Abbildung 8). Die anfängliche Diagnose lautete: massiv vorangeschrittene Paro-Endo-Läsion mit Osteolyse von rund 80 Prozent mit Furkations- und Lockerungsgrad von jeweils III und mit Pusaustritt aus einer vestibulären Fistel. Daher war die Prognose: nicht erhaltungswürdiger Zahn. Um eine spätere, aufwendige Augmentation zu vermeiden und über einen längeren Zeitraum knochenregenerativ wirken zu können, sollte Zahn 36 vor der späteren Extraktion forciert aus der Alveole bewegt werden. Die insuffiziente Wurzelbehandlung spielte zu diesem Zeitpunkt aufgrund der infausten Prognose keine Rolle. Nach forcierter Extrusion (Abbildung 9) mit vier Gummiwechseln innerhalb von acht Tagen und einer ersten Stabilisierungsphase zeigten sich im Röntgenbild (Abbildung 10) erste, deutliche Reossifkationen.

Abb. 8: Die Abbildung zeigt zu Beginn der forcierten Extrusion eine massiv ausgeprägte Osteolyse an Zahn 36 mit Furkations- und Lockerungsgrad III bei Pusaustritt.   Abb. 9: Darstellung der forcierten Extrusion: Das Extrusionsgummi zieht in vertikaler Richtung an Zahn 36. Die Extrusionsstege aus Klammerdraht dienen als Gegenkonter.   Abb. 10: Dargestellt ist der Zahn ein Monat nach Abschluss der ersten forcierten Extrusionsphase. Wie zu erwarten, zeigten sich erste Knochenregenerationen periradikulär.
 

Zu Beginn der Extrusion wurden die Taschen vorsichtig ausgespült, wobei ein Flüssigkeitsaustritt aus dem Fistelgang gut zu beobachten war. Einleitend wurde auf ein Deep Scaling oder Ähnliches verzichtet. Die Fixierung wurde daraufhin beibehalten und die Patientin engmaschig zur Kontrolle und zur professionellen Reinigung einbestellt. Nach etwa zehn Monaten wurde noch einmal ein Extrusionsimpuls mit zweimaligem Gummiwechsel gesetzt. Etwa zwei Monate später zeigte sich radiologisch ausreichend Knochen bei gleichzeitig taktiler Stabilität (Lockerungsgrad 0), um den Zahn doch erhalten zu können. Die Sondierungstiefen lagen mesial und distal nur noch bei maximal 5 mm, und die ursprünglich durchgängige Furkation lies sich nicht mehr sondieren. Die Wurzelfüllung wurde suffizient revidiert (Abbildung 11) sowie ein Deep Scaling von 37 bis 35 durchgeführt.


Abb. 11: Nach der Wurzelkanalrevision ist die Extrusionshöhle vollständig ausgeknöchert.
Auch intraradikulär zeigen sich deutliche Knochentrabekel. Die Furkation war zu diesem
Zeitpunkt schon nicht mehr durchgängig sondierbar.
 

Aufgrund der nunmehr guten Prognose wurde im Rahmen einer Gesamtsanierung auch der Zahn 36 mit einer Lithiumdisilikatkrone (Emax, Fa. Ivoclar Vivadent) neu versorgt (Abbildung 12). Die Patientin nimmt an einem engmaschigen Recall im Sinne einer unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) [Wilson TG. et al., 1991] teil. Sowohl die klinische Situation nach Eingliederung als auch die radiologische Nachkontrolle zeigen einen suffizient versorgten eigenen Zahn 36. Dies konnte trotz der ursprünglichen Osteolyse von etwa 80 Prozent ohne Zuhilfenahme von Fremdmaterialien und ohne jegliche chirurgische Intervention erreicht werden.


Abb. 12: Zum Zeitpunkt der Eingliederung zeigt sich ein gut vaskularisierter, stabiler Gingivasaum.
Die Approximalräume wurden so gestaltet, dass die Krone (Emax Fa. Ivoclar Vivadent) auf 36 durch
die interdentale Abstützung daran gehindert wird, zu intrudieren. Dies entspricht der kieferorthopädischen
Retentionsphase. Ein Jahr nach Eingliederung liegen die Sondierungswerte an sechs Punkten des
Zahnes unter 3 mm  bei gleichzeitig klinisch vollständig gesunden paradontalen Verhältnissen.
 

Ergebnis: Der a priori extraktionswürdige Zahn 36 konnte durch die Anwendung der forcierten Extrusionstherapie völlig noninvasiv langfristig erhalten werden. Ein Jahr nach Eingliederung ist der Zahn parodontal stabil mit Messwerten unter 3 mm bei Sechspunktmessung. Die Gingiva ist zartrosa und volumenstabil.

 

Diskussion: Die Prognose des Zahnes 36 war zu Beginn der Behandlung derart infaust, dass von einer späteren Entfernung ausgegangen werden musste. Umso bemerkenswerter erschien der Verlauf der Behandlung. Die forcierte Extrusion sollte anfänglich das spätere Implantatlager generieren. Erst im Lauf der Behandlung konnte radiologisch eine massive Knochenregeneration festgestellt werden, die über das Maß einer präimplantologischen Therapie [Salama H. et al., 1993] deutlich hinausreichte. Die Prognose des Zahnes hatte sich damit entscheidend gebessert, so dass nun erfolgreich versucht wurde, den Zahn zu erhalten. Außer Frage steht, dass für diese Problematik ebenfalls die operative Behandlung mit Implantation von Schmelzmatrixproteinen als regenerativer Impuls durchaus diskutabel gewesen wäre [Ramseier CA. et al., 2000 und 2012]. Dennoch sei hier nochmals erwähnt, dass bei der forcierten Extrusion ausschließlich mit körpereigenen Mechanismen der Wundheilung und Regeneration gearbeitet werden konnte [Fahmy MD. et al., 2016].

 


Zweitveröffentlichung aus ZM 09/2017

 
 

Sabine Berg
Produktmanagerin Oralchirurgie,
Prophylaxe und Parodontologie | Komet Dental

 
 


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