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22. Juli 2019, Gernot Mörig, Robert Svoboda, Laura Podolsky

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien - Teil 2/2

Socket Preservation ohne Fremdmaterialien - Teil 2/2

Therapiespektrum der forcierten Extrusion

Die forcierte vertikale Extrusion hat zum einen die Indikation, vor neuem Zahnersatz die biologische Breite und genügend Retentionsfläche wiederherzustellen, zum anderen lässt sich dadurch nach einer Extraktion aber auch präimplantologisch Alveolarknochen regenerieren. Hier wird das Zusammenspiel der Bereiche Parodontologie und Endodontie in Kombination mit forcierter Extrusion anhand zweier komplexer Fallbeispiele dargestellt.

Fall 2: Socket Preservation ohne Fremdmaterialien
Nachdem im Rahmen einer Gesamtsanierung Zahn 21 nicht erhaltungswürdig gewesen ist, erfolgte eine forcierte Extrusion beginnend mit rund 700 cN mit zwei Gummiwechseln innerhalb von zwei Tagen und anschließend eine komplett noninvasive Entfernung des Zahnes. Direkt unterhalb des Zahnhalses wurde eine etwa 2,5 bis 3 mm dicke Wurzelscheibe abgetrennt und genau an ihre ursprüngliche Stelle so replantiert, dass das umliegende Weichgewebe „wie gewohnt“ protektiv gestützt wurde (Abbildung 13).


Abb. 13: Unter der replantierten etwa 2,5 bis 3 mm starken Wurzelscheibe kann die Alveole komplett reossifizieren
und gleichzeitig ist das Hart- und Weichgewebe (bukkale Lamelle, Papillen) optimal gestützt.
 

Die Vorhersagbarkeit dieser Methode konnte auch durch einen etwas außergewöhnlichen, weiteren Fall verifiziert werden: Entgegen unserer Vorgabe, sich etwa sechs Wochen nach der Replantation der Wurzelscheibe erneut vorzustellen, erschien die Patientin erst fünf Jahre später wieder in der Praxis und selbst nach diesem langen Zeitraum war der bukkale Knochen unter der replantierten Wurzelscheibe vollständig erhalten geblieben (Abbildung 14). Im hier beschriebenen Fall des Zahnes 21 wurde über die replantierte Scheibe die provisorische Versorgung so erstellt beziehungsweise eingegliedert, dass die Scheibe in ihrer Position gesichert war und auch die Zunge (besonders in den ersten etwa 14 Tagen) selbige nicht mobilisieren konnte (Abbildung 15).

Abb. 14: Extrusion des Zahnes 35: Entgegen der Vorgabe hat uns die Patientin erst fünf Jahre nach Extraktion und Replantation der Wurzelscheibe wieder konsultiert. Selbst nach diesem langen (nicht geplanten) Zeitraum hat die wieder angewachsene Wurzelscheibe das Hart- und Weichgewebe komplett gestützt, so dass eine Implantation ohne weitere, aufwendige augmentative Maßnahmen leicht möglich ist.   Abb. 15: Nach Repositionierung der Wurzelscheibe Regio 021 wurde dieser Bereich mit einem Kunststoffprovisorium versorgt, das die Wurzelscheibe gegen Zungen- und Lippendruck geschützt hat.
 

Durch das gut erhaltene Parodont war die Wurzelscheibe nach diesem Zeitraum bindegewebig wieder eingewachsen. Unter der replantierten Wurzelscheibe an Zahn 21 (Abbildung 16) erfolgte in nur acht Wochen eine vollständige Knochenregeneration der Alveole. Dabei blieb auch der bukkale Hart- und Weichgewebsanteil vollständig erhalten. Nach Entfernung der Scheibe war für eine optimale Positionierung des Implantats in allen Dimensionen ausreichend Knochen vorhanden (Abbildungen 17 und 18).

Abb. 16: Die replantierte Wurzelscheibe liegt minimal suprakrestal.   Abb. 17: Nach Entfernung der Wurzelscheibe ist in allen Dimensionen ausreichend Knochenangebot vorhanden.   Abb. 18: Das Implantat konnte ohne Verwendung weiterer Fremdmaterialien in seine optimale Position inseriert werden (Fa. Camlog).
 

Ergebnis: Da nicht nur die bukkale Knochenwand mit dieser Methode vollständig erhalten werden konnte, sondern auch das periphere Weichgewebe gestützt wurde (Abbildung 19), konnte unter vollständigem Erhalt der Papillen mittels der eingegliederten Krone ein in jeder Hinsicht optimales Ergebnis erzielt werden. In der Nachsorge auch nach etwa fünf Jahren fügte sich die Versorgung funktionell und ästhetisch optimal ins Gesamtbild ein (Abbildung 20).

Abb. 19: Das Weichgewebe umrandet das individuelle Abutment girlandenförmig. Die bukkale Lamelle ist formstabil und verläuft harmonisch. Die interdentalen Papillen sind kräftig ausgeprägt.   Abb. 20: Auch in der Nachsorge nach fünf Jahren ist die Situation am Zahn 21 genauso stabil wie an den angrenzenden Nachbarzähnen, insbesondere die Papillen sind vollständig erhalten. Es darf von einer langfristig stabilen Situation ausgegangen werden. Die gesunde, zart roséfarbene Stippelung der Gingiva weist auf gesunde parodontale Verhältnisse hin. (Anmerkung: Die durchgängig einheitlich weiße Zahnfarbe basiert auf dem ausdrücklichen Wunsch der Patientin.)
 

Diskussion: Die Falldarstellung der forcierten Extrusion mit Replantation einer Wurzelscheibe an Zahn 21 ver-anschaulicht die Effektivität dieses Verfahrens ohne Verwendung von Fremdmaterialien oder weiteren chirurgisch-rekonstruktiven Maßnahmen. Die Versorgung ist langfristig klinisch und radiologisch stabil. Alternativ hätte der Zahn auch herkömmlich minimalinvasiv mittels einer Zange oder eines Hebels entfernt werden können. Unabhängig davon, dass ein vielleicht klinisch irrelevantes, lokales Gewebetrauma mit diesem Verfahren nicht zu vermeiden gewesen wäre, nutzen wir mit der forcierten Extrusion die Anregung von schnellerem Knochenwachtum [Amato F. et al., 2012; Wilmes B. et Drescher D., 2009]. Ebenfalls hätte Knochenersatzmaterial [Mordenfeld A. et al., 2014] oder ein Knochenblock [Cor daro L. et al., 2002] inseriert und mit einer Membran abgedeckt werden können [von Arx T., Buser D. et al., 2006; Schwarz et al., 2010]. Dieses Vorgehen hätte aber voraussagbar zu einer deutlich längeren Ausheilung der Alveole mit fraglicher Prognose bezüglich des bukkalen Knochenerhalts geführt [Chawaf B., 2010].

Letztendlich wäre auch eine Sofortimplantation vertretbar gewesen [Khzam N. et al., 2015], deren Prognose gerade im ästhetisch hoch diffizilen Bereich jedoch zumindest riskant gewesen wäre. Die hier vorgestellte Methode reduziert den Kostenaufwand deutlich, kommt ohne körperfremde Materialien aus und nutzt die körpereigene, regenerative Kompetenz konsequent aus. Unter der forcierten Extrusion und anschließender Replantation einer Wurzelscheibe wurde auch Knochenneubildung nach vorhandenen Dehiszenzen beobachtet, jedoch muss darauf hingewiesen werden, dass ab einem gewissen bukkalen Defektgrad auch diese Therapie ihre Limitierung erfährt.

Kritische Betrachtung

Die forcierten Extrusionen verliefen ohne Komplikationen. Der Behandlungszeitraum war speziell im Fall des Zahnes 36 ausgedehnt, im Resultat jedoch absolut gerechtfertigt. Außer Frage steht, dass die Ergebnisse relativ zeitnah (Zahn 36 nach zwölf Monaten und Zahn 21 nach fünf Jahren) nach Versorgung dargestellt werden. Weitere Nachuntersuchungen von bis zu zehn Jahren stehen noch aus. Grundsätzlich gilt, dass innerhalb der Retentionsphase der natürliche Zahnalternativ die Wurzelscheibe – als induzierender Faktor für die Reossifikation der apikalen Extrusions- höhle dient. Dieser Prozess wird als Dentointegration in der Literatur umschrieben [Silva TA. et al., 2004; Schwarz F. et al., 2016]. Knochenhöhlen in direktem Kontakt zu Dentin weisen eine deutlich höhere Reossifikationsrate auf als Knochendefekte ohne dentointegrativen Stimulus.

Als Bewertungsfaktoren für erfolgreich erhaltene Zähne nach forcierter Extrusion definieren wir in der Nachuntersuchung die gängigen Parameter wie Lockerung, Sondierungstiefen, Rezessionen, Entzündungszeichen, Blutung auf Sondierung und gegebenenfalls Vitalität bei vorab vitalen Zähnen [Pathak AK. et al., 2016]. Der Grundgedanke ist in der Literatur bereits in den 90er-Jahren beschrieben worden [Frank CA. et al., 1995]. In der zitierten Studie wurden ebenfalls parodontal kompromittierte Zähne extrudiert. Der Unterschied zwischen unserer aktuellen Falldarstellung 1 liegt darin, dass damals chirurgische Behandlungen mit orthodontischer Extrusion kombiniert wurden, während wir heute noninvasiv therapieren. Die Behandlung des Zahnes 36 führte zur Verbesserung des Kronen-Wurzel-Verhältnisses in Anbetracht der ungünstigen Hebelverhältnisse an parodontal kompromittierten Zähnen im Gegensatz zur chirurgischen Kronenverlängerung. Weitere Kontrollen sowohl klinisch, parodontologisch wie auch radiologisch sind essenziell.

Gesetzt den Fall, der in der Falldarstellung thematisierte Zahn müsste in einigen Jahren wider Erwarten doch extrahiert werden, wäre zumindest durch die bisherige Behandlung mittels forcierter Extrusion der Kieferkamm soweit regeneriert worden, dass der Ersatz durch ein Implantat ohne umfangreiche Augmentation möglich sein sollte [Alsahaf A. et al., 2016; Amato F. et al., 2012; Salama H. et al., 1993]. Das Prozedere der forcierten Extrusion, wie sie hier beschrieben ist, zeigt auch in langjährig nachuntersuchten Patientenfällen stabile Ergebnisse. Die hier veröffentlichten Falldarstellungen entsprechen in der SAC-Klassifikation [ITI] dem Grad besonders schwierig (C = Complex).

Der beschriebene Patientenfall 2 zeigt einen konkreten Behandlungsvorschlag für eben diese Indikation. Über den Stimulus des Dentins werden im Alveolarknochen osteoinduktive Mechanismen zur Knochenneubildung angeregt [Schwarz et al., 2016]. Intraoperativ zeigt sich zur Implantation ein gesunder, stabiler und vollständig ausgeknöcherter Alveolarfortsatz bereits nach etwa zwei Monaten. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden der Socket Preservation ist durch den gänzlichen Verzicht auf Fremdmaterialien nicht mit einer Behinderung der Knochenregeneration zu rechnen [Chawaf BA., 2011].

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass mittels forcierter Extrusion nachweisbar und reproduzierbar Knochen generiert werden kann. Die hier publizierten Fälle zeigen Möglichkeiten auf, mit dieser Therapie bereits bekannte pathologische Geschehen wie die Paro-Endo-Läsion selbst im weit fortgeschrittenen Stadium adäquat zu behandeln. Selbst als Vorbereitung vor einer Extraktion wird durch die forcierte Extrusion offensichtlich ein Impuls zur schnelleren Knochenbildung gesetzt. Die temporäre Repositionierung einer entsprechenden Wurzelscheibe verspricht den Erhalt des umliegenden Hart- und Weichgewebes.


Dr. med. dent Gernot Mörig
Oralchirurg Robert Svoboda
Dr. med. dent. Laura Podolsky
MSC ZahnGesundheit Oberkassel
Schanzenstr. 20
40549 Düsseldorf
info@za-go.de

 


Zweitveröffentlichung aus ZM 09/2017

 
 

Sabine Berg
Produktmanagerin Oralchirurgie,
Prophylaxe und Parodontologie | Komet Dental

 
 


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