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14. März 2019, Axel Mühlhäuser

Eine Totalsanierung der besonderen Art - Teil 3/4

Eine Totalsanierung der besonderen Art - Teil 3/4

- mit Korrektur der Fehlbisslage und desolaten Zahnsituation

Hier setzt unser Autor Axel Mühlhäuser seinen Bericht fort: Er hatte einen Fall mit ungewöhnlich schwierigen Bissverhältnissen auf den Tisch bekommen. Gerade dieser Patient mit nur vier belastbaren Pfeilerzähnen im Ober- und sieben im vorderen Unterkiefer, einem teilweisen Kreuz- und Kopfbiss sowie Nonokklusion im 2. und 3. Quadranten – wünschte sich verständlicherweise sehr, wieder wie in der Jugend kauen und sprechen zu können. Trotz der zunächst fast aussichtslos scheinenden Lage gelingt es mit einer sorgfältig abgestimmten Teleskopversorgung, den Patienten zu seiner höchsten Befriedigung zu rehabilitieren, gaumenfrei und mit einer ansprechenden Ästhetik.

Die Primärteleskope und das Sekundärgerüst – aus der hochgoldhaltigen Legierung Argenco Bio Light (Argen Dental, Düsseldorf) gegossen – liegen vor, eine probeweise Zahnaufstellung mit Kontrolle der Funktion ist erfolgt. Dieser 3. Teil des Beitrags befasst sich nun mit dem Verlöten und Ausarbeiten bis hin zur Einprobe und Fertigstellung der rosa Kunststoffbereiche einschließlich Einbeziehung der Konfektionszähne.
 

Ausarbeiten der Teleskopschürzen

Im weiteren Ablauf sind die Teleskopschürzen der 3er im Oberkiefer auszuarbeiten, dies gelingt mühelos mit Mikropolierern (Abb. 78). Es ist darauf zu achten, dass eine sehr glatte Oberfläche entsteht – um Druckstellen zu verhindern, muss ein minimaler Abstand zur Schleimhaut bestehen. Mit dem Polierer Typ 9646 (Komet Dental, Gebr. Brasseler, Lemgo), eigentlich für NEM-Legierungen, lässt sich schnell die Oberfläche bearbeiten und gleichzeitig vorpolieren.

 

Abb. 78: Schrittweises Ausarbeiten der Teleskopschürzen mit Mikropolierern. Blick von basal auf das Teleskop mit eingesetztem Primärteil.


Mit dem Typ 9648 wird die Glanzpolitur vorgenommen (Abb. 79). Die abschließende Hochglanzpolitur erfolgt mit dem Typ 9649 oder einer kleinen Polierbürste und Hochglanzpaste. Mit eingesetzten Primärteilen zeigt sich ein glatter spaltfreier Übergang (Abb. 80).

Abb. 79: Bereit zur Hochglanzpolitur.   Abb. 80: Eine vorbildliche Passung mit Primärteil.
 

Verbinden der Metallteile und Ausarbeiten

Nun sind die Modellgussretentionen zum Löten vorzubereiten. Die Innenflächen und die Ober-/Unterkante sind metallisch blank zu schleifen. Nach dem Aufpassen muss eine leichte Spielpassung vorhanden sein, und die Sattelbereiche sind mit Unterlegwachs vorzubereiten (Abb. 81). Die eigentliche Verbindung erfolgt mittels Laser oder Lötung (Abb. 82), eine perfekte Passung ist aus unserer Erfahrung nur beim schrittweisen Verlöten gegeben.

Abb. 81: Modellgussretentionen mit Spielpassung.   Abb. 82: Der Oberkiefer verlötet.
 

In der Seitenansicht links zeigt sich die gute Passung im Randbereich der Teleskopkrone 27, zudem sind auch die Abschlüsse der Modellgussretentionen interdental sicher und fehlerfrei mit den Teleskopkronen verbunden (Abb. 83). Auch die Seitenansicht rechts zeigt eine bestmögliche Passung bei Teleskop 16 und die makellosen Lötverbindungsstellen (Abb. 84).

Abb. 83: Lötstellen perfekt bis zur Kronenwand.   Abb. 84: Eine bestmögliche Passung.
 

Im Unterkiefer von basal wird ebenfalls eine spaltfreie und gleichmäßige Lötung sichtbar (Abb. 85). Erst wenn eine einwandfreie Passung ohne Schaukeleffekt vorliegt, beginnen wir mit dem Ausarbeiten der Retentionen und dem Gerüst. Mit einem Komet-NEX-Hartmetallfräser lassen sich die Modellgussretentionen schnell und effizient bearbeiten (Abb. 86), gleichzeitig kann nun auch die Gesamtstabilität überprüft und gegebenenfalls partiell reduziert werden. Anschließend sind die Verbindungsstellen auszuarbeiten und die Goldbereiche schrittweise zu überarbeiten. Da die reinen Randbereiche bereits mit dem Silikonpolierer bearbeitet sind, widmen wir uns nur noch den verbliebenen Anteilen. Sofern wie hier bereits sehr fein modelliert wurde, können die Bereiche gut und schnell mit den Komet-Fräsern der Serie EF nachbearbeitet werden.

Abb. 85: Auch im Unterkiefer makellos.   Abb. 86: Ausarbeiten mit dem NEX-Hartmetallfräser.
 

Es entsteht eine glatte Oberfläche, die sich leicht mit den blauen Polierwalzen oder blauen Polierrädern zum Mattglanz bringen lässt. Die eigentliche Hochglanzpolitur nehmen wir nach wie vor noch an der großen Poliereinheit vor: Bürsten und Polierpaste, sodann Schwabbel und Hochglanzpaste. Gereinigt wird mittels Dampfstrahler und Ultraschall. Das Endergebnis im Oberkiefer ist Abbildung 87 zu entnehmen. Der breite Goldabschluss in Region 16 ist durch die starke Verlagerung nach bukkal notwendig, d. h. partiell ist hier eine Materialstärke von 0,3 mm vorhanden. Entsprechend ist auch im Unterkiefer verfahren worden (Abb. 88): Auch hier ist der breite Goldbereich aufgrund der Ausformung der Primärteile und aus Stabilitätsgründen absolut notwendig.

Abb. 87: Bio-Light-Anteile ausgearbeitet und poliert.   Abb. 88: Retentionsperlen reduziert.
 

Die Detailansicht macht die liebevoll gestalteten Goldpapillen zur Verstärkung deutlich (Abb. 89). Der Material-verbrauch hierfür ist überschaubar, wie die nachfolgenden Bilder zeigen. Zwischenzeitlich sind auch die Retentionsperlen auf den reinen Unterschnitt reduziert und die Abschlussränder gleichmäßig ausgedünnt (Abb. 90).

Abb. 89: Im Detail die Verstärkungspapillen.   Abb. 90: Rand- und Inzisalbereiche ausgearbeitet.
 


In der Detailansicht werden die Lückenschlüsse 44/43 und 43/42 schön ersichtlich (Abb. 91), zudem die Aushöhlungen zur Materialeinsparung. Da nunmehr sämtliche Bereiche fehlerfrei vorliegen und keine Neuanfertigung notwendig ist, können die Retentionsmulden für einen optionalen TK-Snap-Einsatz (Si-tec, Herdecke) in die Primärteile entsprechend den Anzeichnungen eingeschliffen werden (Abb. 92). Wir gehen auch hier schrittweise vor, d. h. körnen erst das Zentrum mit einem kleinen Bohrer an, um Schritt für Schritt auf die endgültige Ausformung zu vergrößern. Kreuzverzahnte Bohrer sind hierbei zu forcieren, Ungeübte sollten anfänglich immer wieder anhand eines TK-Snap-Einsatzes die Größe und Tiefe der Mulde kontrollieren.

Abb. 91: Aushöhlungen zur Materialeinsparung.   Abb. 92: TK-Snap-Mulde eingeschliffen.
 

Die Zahnfleischanteile funktionell und ästhetisch ausformen

Bei den Sattelanteilen fertigen wir zur Einprobe basal rosa Kunststauffauflagen aus Aesthetic Blue (Candulor), um sowohl bei der Passung als auch bei den Bissverhältnissen sichere Erkenntnisse zu erlangen; hierbei sind die Randbereiche abzurunden. Zwischen den Zähnen und den Sattelbereichen bzw. Retentionen sollte mindestens ein Abstand von 1 mm bestehen, dies ist anhand der Vorwälle zu prüfen (Abb. 93). Mit rosa Wachs werden anschließend die Konfektionszähne reponiert, der Schlussbiss kontrolliert und die Gerüstanteile mit zahnfarbenem Wachs verkleidet. Im Schlussbiss zeigen sich eine idealisierte Bisslage und gleichmäßige Zahnstellung (Abb. 94). Im Interdentalbereich der Frontzähne liegt der Rand der Primärteile nicht unter dem Zahnfleisch, entsprechend sind nunmehr dunkle Schatten im Randbereich sichtbar.

Abb. 93: Zähne auf die Aesthetic Blue-Basis.   Abb. 94: Eine bestmögliche Verzahnung.
 


Soweit sich dies in situ kosmetisch nachteilig auswirkt, müssten hier rosa Papillen angebracht werden. In geöffneter Bisslage zeigen sich sowohl der lebhafte Inzisalverlauf im Oberkiefer als auch die Verschachtelung im Unterkiefer (Abb. 95). Durch die Verbreiterung der Frontzähne im Unterkiefer sind die Lücken geschlossen, und trotzdem besteht keine augenscheinliche Diskrepanz zu den Oberkieferzähnen. Von okklusal wird im Unterkiefer der idealisierte Zahnbogen mit seiner Zahnstellung deutlich (Abb. 96). Beim genauen Betrachten fällt dem aufmerksamen Leser sicher auf, dass die lingualen Seitenleisten der Frontzähne, vor allem distal, nicht 100 % konform zum Schneideverlauf bzw. der Drehung angelegt sind. Aufgrund der sehr hohen Interdentalpapille bestand nicht viel Höhe für eine stabile Verbindung, entsprechend konnte der Goldabschlussbereich nicht weiter reduziert werden. Auch im Oberkiefer wurde ein harmonischer, gleichmäßiger Zahnbogen erreicht (Abb. 97). Die weite Palatinallage von Primärteil 16 ist geschickt durch den Goldbereich retuschiert und wird vom Patienten sicher nicht groß wahrgenommen. Die Gaumenstruktur ist in den rosa Anteilen im Verlauf aufgenommen bzw. fortgeführt.

Abb. 95: Lebhafte Inzisalkanten.   Abb. 96: Die Verschachtelung im Frontbereich.   Abb. 97: Der harmonische Zahnbogen im Oberkiefer.
 

Einprobieren und Fortsetzen im Labor

In situ bei der Einprobe bestand sowohl kosmetisch als auch funktionell keinerlei Änderungsbedarf, lediglich eine minimale Bissabweichung war vorhanden. Entsprechend ist der Unterkiefer neu im Artikulator einzustellen (Abb. 98). Soweit die Bisskorrekturen vorgenommen und alle Bereiche nochmals überprüft sind, kann mit der eigentlichen Fertigstellung begonnen werden. Hierbei fertigen wir mehrere Vorwälle aus Platinum 85 (Zhermack, Marl) an: zum ersten einen zweiteiligen über den gesamten Bereich der rosa Sattelanteile für die eigentliche Fertigstellung (Abb. 99), zudem noch einen kurzen Vorwall für die Fertigstellung der Facetten vorab bei den 3ern.

Abb. 98: Leichte Bissabweichungen bei der Einprobe.   Abb. 99: Mehrteiliger Vorwall zur Fertigstellung.
 

Nun sind alle Bereiche abzubrühen, abzudampfen und zu reinigen, ein Zahnfächersieb hilft Verwechslungen bei den Zähnen auszuschließen. Soweit die labialen Flächen bei 13 und 23 gestrahlt und konditioniert sind, kann zahnfarben opakert werden (Abb. 100). Zwischenzeitlich sind die Facetten entsprechend vorzubereiten, d. h. diese werden gleichfalls sandgestrahlt, jedoch mit 50 µm und niedrigem Druck. Abschließend erfolgt auch hier eine Konditionierung zum besseren Haftverbund, um sodann mittels einer kleinen Menge Sekundenkleber die Facetten sicher im Vorwall zu verankern. Gleichzeitig werden die Anschlusszähne dünn mit Vaseline gegen Kunststoff isoliert und in den Vorwall eingebracht (Abb. 101). Hintergrund hierfür ist, bei der Fertigstellung Verpressungen zu mindern und optisch diese Bereiche darzustellen, um später bei der eigentlichen Fertigstellung einen untadeligen Sitz des Vorwalles zu gewährleisten. Nach dem Aushärten zeigt sich eine einwandfreie Verblendfläche (Abb. 102), das Nachbearbeiten erstreckt sich lediglich auf das Entfernen der Pressfahnen.

Abb. 100: Opakern der 3er.   Abb. 101: Vorbereitung des Platinum-Vorwalles.   Abb. 102: Facetten fertiggestellt.
 

Vor der eigentlichen Fertigstellung decken wir die polierten Goldanteile mit einem Silikonschutzlack ab, um diese beim Sandstrahlen zu schützen (Abb. 103). Mittels Edelkorund der Korngröße 120 µm sind bei 3 bar die relevanten Bereiche zu strahlen und anschließend der Schutzlack abzuziehen (Abb. 104). Überschüssige Strahlmittelreste sind mittels Druckluft oder mit einem Pinsel zu entfernen, keinesfalls durch Abdampfen.

Abb. 103: Silikonlack schützt die Goldbereiche.   Abb. 104: Gerüst gestrahlt und ...
 

Nach dem Konditionieren erfolgt schrittweise in dünnen Schichten das rosa Opakern (Abb. 105). Besonders wichtig ist hierbei das vollkommene Aushärten: auch der tieferen Schichten, um später Schlieren im Kunststoff sicher zu verhindern. Um den bestmöglichen Verbund zwischen dem rosa Kunststoff und den Konfektionszähnen zu erreichen, wurde neben mechanischen Retentionen auch noch ein chemisches Haftverbundsystem eingesetzt. Hierzu sind die basalen und zervikalen Bereiche an den Konfektionszähnen zu strahlen und mit einer entsprechenden Silanlösung zu benetzen. Nach dem Reponieren der Zähne müssen vor der eigentlichen Fertigstellung die Modelle für mindestens 20 Minuten in lauwarmem Wasser gewässert werden. Vorab müssen sämtliche Fett- und/oder Wachsreste durch Abbrühen bzw. Abdampfen akribisch entfernt sein. Zur eigentlichen Fertigstellung sind nur wenige Materialien wie eine Isolierung und Kaltpolymerisat notwendig (Abb. 106a).

Abb. 105: ... rosa opakert.   Abb. 106a: Für die Fertigstellung bereitgestellt.
 

Zuerst wird ISO-K (Candulor, Rielasingen-Worblingen) mit einem weichen Pinsel auf das kalte bis lauwarme Modell gleichmäßig dünn, ohne „Pfützen“,  aufgetragen. Nach dem Trocknen ist noch eine zweite dünne Schicht aufzubringen. Soweit notwendig, können abschließend noch bestimmte Bereiche des Modells, Übergange bzw. Verblendflächen, ausgeblockt werden. Nach einer letzten Kontrolle – es darf kein Frühkontakt vorliegen bzw. es müs- sen die Vorwälle spaltfrei anliegen – sind diese mit einem Tropfen Sekundenkleber sicher auf dem Modell zu fixieren. Die Fertigstellung mit Aesthetic Autopolymerisat (Candulor) erfolgt in bekannter Art und Weise (Abb. 106b). Mit großem Erfolg verwenden wir hier seit Jahren die Farbe 34 mit leichter Aderung; die spezielle, semiopake Einfärbung bringt durch Lichtbrechung und -reflexion die perfekte Illusion der natürlichen Gingiva. Das Ergebnis nach dem Aushärten und Abheben ist absolut fehlerfrei, die Oberfläche bestmöglich, und die Übergänge zu den Prothesenzähnen sind absolut spaltfrei (Abb. 107).

Abb. 106b: Fertigstellung mittels Vorwällen.   Abb. 107: Ein makelloses Ergebnis.
 

Vor dem Abheben sind unbedingt die Zentrik, Laterotrusion und Protrusion einzuschleifen. Mit den Komet-Dualfräsern H251ACR und H251EQ gelingt nach dem Abheben sehr effizient das Ausarbeiten. Die Schleifer der ACR-Serie (orange) sind speziell für den Grobabtrag bei Prothesenkunststoffen konzipiert und bringen ein gutes Schnittbild (Abb. 108). Mit dem EQ-Dualfräser (pink) wird lästiger und zeitintensiver Werkzeugwechsel deutlich gemindert: Die feine, aber schnittfreudige Verzahnung an der Spitze ist für Arbeiten am Zahnfleischsaum vorgesehen, der hintere Bereich für die gröberen Arbeiten wie z.B. bezüglich Pressfahnen und Randbereichen. Fertig ausgearbeitet zur Politur zeigt sich von palatinal eine weitgehend gaumenfreie Ausführung, die Übergänge sind verlaufend gestaltet (Abb. 109).

Abb. 108: Ausarbeiten mit den Dualfräsern.   Abb. 109: Harmonischer Übergang zum Gaumen.
 

Von labial werden der natürliche, sauber ausgearbeitete Zahnfleischsaum und die überarbeiteten Konfektionszähne ersichtlich (Abb. 110). Im Unterkiefer ist der Lingualraum zungenfreundlich gestaltet und die Übergänge der Sättel zur Schleimhaut sind fließend (Abb. 111).

Abb. 110: Lebhafte Oberflächengestaltung.   Abb. 111: Optimaler Zungenfreiraum.
 

Von okklusal zeigt sich der ideale Zahnbogen bzw. Aufstellung. Damit ist das Gerüst vollständig ausgearbeitet und bereit zum Verblenden (Abb. 112). Noch ein Hinweis an dieser Stelle: Im Bereich der Inzisalkanten, besonders bei den 3ern, sind die Retentionsperlen aus Platz-gründen gänzlich entfernt. Das bisher Erreichte überzeugt den Patienten sehr, er sieht nun der Fertigstellung entgegen und will die Ausgangssituation vergessen (vgl. Abb. 1).

Abb. 112: Ideale Verblendungsvoraussetzung.   Vgl. Abb. 1: Die fast hoffnungslos erschienene Ausgangssituation (vgl. auch in Teil 1 des Beitrags) ... hiervon ist die Neuversorgung meilenweit entfernt.
 


Im 4. und letzten Teil beschreibt der Autor das Verblenden mit Kompositmaterial, das Ausarbeiten und die  Politur der Gesamtarbeit. Zudem geht er auf die Vorteile der Ausführung ein und kommentiert verwendete Materialien.

Information

Axel Mühlhäuser
Dentaltechnik GmbH
Ulrichstraße 35
73033 Göppingen
E-Mail: info@muehlhaeuser-dt.de


Zweitveröffentlichung aus ZTM 05/2017

 

 

 



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